臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)工作探討

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)已經(jīng)參與到臨床的各個(gè)領(lǐng)域，并且發(fā)揮著重要的作用。只有多學(xué)科的共同協(xié)作參與，才能有效推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的發(fā)展，提高臨床營(yíng)養(yǎng)治療的水平。但目前我國(guó)絕大多數(shù)臨床患者的營(yíng)養(yǎng)支持及治療是由臨床醫(yī)護(hù)人員提供，調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基本知識(shí)與技能，不能勝任為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)診斷、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，以致患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良狀況不能得到及時(shí)診治[1-2]。我院營(yíng)養(yǎng)科每年承擔(dān)我校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的本科教學(xué)工作和三生（進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生）的臨床帶教工作。教學(xué)是臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)傳播的關(guān)鍵，需完善臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病救治中的重要作用。

1 改進(jìn)教學(xué)模式

培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。傳統(tǒng)“以教師為主體、以講課為中心”的教學(xué)模式注重知識(shí)的傳授，強(qiáng)調(diào)了教師的主導(dǎo)性，學(xué)生始終處于被動(dòng)地位，缺乏學(xué)習(xí)的積極性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力以及分析和解決問(wèn)題的能力[3]。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育的需求，在教學(xué)中應(yīng)該更加注重鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。目前，許多國(guó)家將“以病例為引導(dǎo)的教學(xué)”（case-based study，CBS）——病例教學(xué)法引入日常教學(xué)工作中，提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和參與度。病例教學(xué)法是以病例為基本教學(xué)方法，將學(xué)生帶入臨床實(shí)踐中，通過(guò)教師和學(xué)生、學(xué)生和患者、學(xué)生和學(xué)生之間的多向互動(dòng)，提高學(xué)生面對(duì)復(fù)雜醫(yī)學(xué)環(huán)境的決策能力和行為能力的一系列教學(xué)方式的總和[4-7]。在某些臨床課程的教學(xué)過(guò)程中，針對(duì)課程內(nèi)容、教學(xué)目的等情況，有選擇的采用病例教學(xué)進(jìn)行教學(xué)，可以使學(xué)生通過(guò)病例討論、個(gè)案分析等方式進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并使學(xué)生在獲得知識(shí)的同時(shí)，其溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力也得到一定的提高[8]。臨床營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要的作用，將病例教學(xué)法引入臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中，教師根據(jù)疾病及具體病例的情況結(jié)合飲食治療原則，介紹該類疾病飲食治療的具體情況，讓學(xué)生參與到營(yíng)養(yǎng)治療方案的分析與制定中。例如慢性腎病患者的飲食治療在臨床營(yíng)養(yǎng)工作中既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，在具體講解這類疾病的飲食治療原則時(shí)，通過(guò)分析腎病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及臨床治療方案，將疾病的典型癥狀與營(yíng)養(yǎng)支持治療結(jié)合起來(lái)，對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和食譜制定，指導(dǎo)患者臨床飲食治療，可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)慢性腎病飲食治療原則的理解和掌握，同時(shí)也讓學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)工作有初步的概念。通過(guò)病例教學(xué)討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[9]。

另外，在教學(xué)方式中，改變傳統(tǒng)枯燥的“說(shuō)教”模式，采用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，通過(guò)多媒體技術(shù)，教師適當(dāng)?shù)奶砑优R床照片及病例等，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的印象及興趣。此外，在臨床教學(xué)中讓學(xué)生適當(dāng)?shù)赜^看一些相關(guān)視頻，可以將枯燥的理論知識(shí)變得更加生動(dòng)形象，有利于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶，實(shí)現(xiàn)多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式的相結(jié)合。此外，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的進(jìn)展與動(dòng)態(tài)，可采用講座的形式請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行介紹。也可讓學(xué)生在課后利用網(wǎng)絡(luò)資源，查找資料，制作幻燈片，設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在課堂上展示和講解，最后再由教師及其他同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，加強(qiáng)師生的互動(dòng)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高教學(xué)效果。

2 強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容

在臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)教學(xué)要求修訂教學(xué)大綱與課時(shí)，明確教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)都有很強(qiáng)的理論性和實(shí)用性，但是從專業(yè)角度分析，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇。目前，我國(guó)只有少數(shù)醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)科能夠?qū)εR床危重患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)治療。所以，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的相關(guān)教材，應(yīng)將臨床疾病和營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)合起來(lái)，融匯貫通相關(guān)知識(shí)，完善相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)[10-11]。在教學(xué)的過(guò)程中既要突出臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的特點(diǎn)，更要結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的最新理念及進(jìn)展，豐富學(xué)生的臨床營(yíng)養(yǎng)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高學(xué)生的醫(yī)療水平及解決臨床問(wèn)題的能力。參考各醫(yī)院的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容主要應(yīng)包括臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)概述及國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展；醫(yī)院患者的膳食與管理；住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)；內(nèi)外科常見病及危重病的營(yíng)養(yǎng)支持與治療原則；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑的合理選擇和應(yīng)用；營(yíng)養(yǎng)咨詢門診的方法和技巧等[12]。

另外，臨床營(yíng)養(yǎng)工作的對(duì)象是患有各種疾病以及營(yíng)養(yǎng)代謝異常的患者，因此除了基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)的教學(xué)，要重視營(yíng)臨床知識(shí)的相關(guān)教學(xué)，深入了解人體各臟器在營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)程中的具體作用[13]；通過(guò)學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)學(xué)最新進(jìn)展，使學(xué)生緊跟臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步；通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，了解掌握不同途徑營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證，根據(jù)患者的具體病情采取合理營(yíng)養(yǎng)途徑改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用；通過(guò)培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)咨詢門診的方法和技巧，學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)支持治療的典型病例，可以加強(qiáng)學(xué)生與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的緊密聯(lián)合，加深學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理解，學(xué)以致用，理論指導(dǎo)實(shí)踐，提高學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的掌握水平。當(dāng)然，課堂時(shí)間有限，可在課后增加自學(xué)內(nèi)容，介紹相關(guān)書籍及最新文獻(xiàn)供學(xué)生學(xué)習(xí)和參考，鼓勵(lì)學(xué)生思考及研究自己感興趣的內(nèi)容，鼓勵(lì)他們撰寫相關(guān)論文。

3 重視實(shí)踐培訓(xùn)

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)不僅涉及到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，更涉及內(nèi)外婦兒科等相關(guān)臨床科室，為了讓學(xué)生所學(xué)習(xí)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)內(nèi)容與臨床知識(shí)緊密結(jié)合，讓學(xué)生更好地理解掌握相關(guān)的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，臨床實(shí)踐培訓(xùn)尤為重要[14]。可在教學(xué)過(guò)程中增加臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療見習(xí)，在臨床見習(xí)環(huán)節(jié)，由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生在附屬醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐內(nèi)容的學(xué)習(xí)，參與臨床教學(xué)查房及營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)查房、病例討論，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師及臨床營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行臨床帶教，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃的能力[15]。在患者病床前開展臨床教學(xué)，理論聯(lián)系實(shí)際展開更直觀的講解。鼓勵(lì)學(xué)生和患者交流，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、膳食習(xí)慣調(diào)查、既往病史采集，然后匯總交流患者病情，組織開展病例討論，鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)和臨床患者的具體情況，提出合理且詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)治療方案或建議，從而幫助學(xué)生鞏固營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)、鍛煉臨床營(yíng)養(yǎng)思維，掌握臨床與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的常見病與危重病的營(yíng)養(yǎng)支持治理原則，提高學(xué)生整體觀念及全面分析問(wèn)題的能力。

此外，在臨床實(shí)踐方面，也可讓學(xué)生參與臨床患者膳食配餐與特殊患者的食譜制定中，使學(xué)生更加直觀的了解臨床營(yíng)養(yǎng)的具體工作要求。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)治療方案；指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)熟練使用食物成分表，掌握治療膳食制定的原則及方法，參照《中國(guó)食物成分表》和《中國(guó)居民膳食指南》，計(jì)算患者食物攝取量、身體所需營(yíng)養(yǎng)素和能量，評(píng)價(jià)與調(diào)整食譜。學(xué)生根據(jù)所學(xué)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，按照不同患者的病情需要、飲食喜好，制定食譜，滿足不同生理病理狀況下的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需要，達(dá)到治療疾病和促進(jìn)健康的目的，同時(shí)可以提高學(xué)生的臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療水平。

開展多途徑、多方面的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)活動(dòng)，與臨床科室合作建立教學(xué)實(shí)習(xí)基地，參與臨床治療膳食配餐的制定，為以后在臨床營(yíng)養(yǎng)科室工作打下基礎(chǔ)[16-17]。在教學(xué)的過(guò)程中學(xué)生主動(dòng)的參與及討論，可以促進(jìn)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新能力。

4 加強(qiáng)師資力量

欲善其事，必先利其器。提高臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)水平，必須先提高教師水平。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教師不僅要具有扎實(shí)的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論知識(shí)，更應(yīng)該擁有豐富的臨床營(yíng)養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)[18]。因此，高素質(zhì)高水平的師資隊(duì)伍既是保證臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)質(zhì)量的重要因素，更是臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)進(jìn)步的重要條件。在有條件承擔(dān)臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)實(shí)習(xí)基地的綜合性醫(yī)學(xué)院校中，可以成立臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教研室，以各附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科為基礎(chǔ)，充分利用各醫(yī)院的教師資源，統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院的教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化和提高臨床營(yíng)養(yǎng)師資團(tuán)隊(duì)的素質(zhì)水平，對(duì)不同水平、不同專業(yè)學(xué)生的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)教師進(jìn)行定期培訓(xùn)與進(jìn)修，參與國(guó)內(nèi)外相關(guān)會(huì)議學(xué)習(xí)，督促教師團(tuán)體自身的進(jìn)步與提高；開展及鼓勵(lì)教師積極參與科研活動(dòng)，撰寫科研論文，申報(bào)課題，活躍科研學(xué)術(shù)氣氛，提高科研學(xué)術(shù)水平；臨床營(yíng)養(yǎng)科作為薄弱學(xué)科，更要培養(yǎng)學(xué)科帶頭人及學(xué)術(shù)骨干，大膽培養(yǎng)及使用青年教師，完善教師團(tuán)隊(duì)階梯模式；嚴(yán)格對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教師的考核制度，使教師明確自己的職責(zé)，調(diào)動(dòng)教學(xué)科研的積極性。此外，聘請(qǐng)資深的臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生給學(xué)生進(jìn)行課外講座及臨床工作帶教，也是提高教學(xué)水平、保證教學(xué)質(zhì)量的一項(xiàng)措施。

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教師同時(shí)也是臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，在授課之余，也要參與臨床各科室的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、治療膳食的制訂以及營(yíng)養(yǎng)門診等工作[19]。參與臨床帶教，和學(xué)生共同學(xué)習(xí)，也有利于臨床營(yíng)養(yǎng)師提高自身的專業(yè)水平。

5 完善考核制度

完善臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)考核制度是保證教學(xué)質(zhì)量的重要手段。目前，臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的考核多以閉卷考試為主。閉卷考試雖然有利于增強(qiáng)考核的嚴(yán)肅性，一定程度上能夠檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，督促學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)，但同時(shí)有學(xué)生會(huì)為了應(yīng)付考核，一味的死記硬背，不求甚解，沒有從根本上掌握知識(shí)，更沒有學(xué)會(huì)獨(dú)立思考。這種考核模式培養(yǎng)了一批“高分低能”的學(xué)生。鑒于臨床工作的特殊性，對(duì)實(shí)踐有較高的要求，臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程中都起到重要作用。應(yīng)該增加考核內(nèi)容，改變傳統(tǒng)單一的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核，增加基本技能與實(shí)踐能力的綜合考核?？己朔绞匠]卷考試外，還可參考臨床實(shí)踐成績(jī)，如在案例教學(xué)的參與情況、學(xué)生在課前準(zhǔn)備工作的情況、課堂討論發(fā)言情況以及書面報(bào)告總結(jié)等綜合衡量，提高學(xué)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的興趣及熱情，引導(dǎo)他們了解及掌握更多的臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。共同完善臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)的考核制度，為臨床營(yíng)養(yǎng)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療現(xiàn)已成為臨床綜合治療措施中不可或缺的組成部分[20]。綜上所述，我國(guó)在臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)方面還有很長(zhǎng)的路要走，在今后教學(xué)過(guò)程中，需要不斷改善教學(xué)模式，強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容，重視臨床實(shí)踐，加強(qiáng)師資力量，完善考核制度等，不斷提高學(xué)生的學(xué)習(xí)的興趣和課程的教學(xué)效果，教學(xué)相長(zhǎng)，共同促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的健康發(fā)展。