以崗位勝任力為導(dǎo)向的提高針灸臨床實踐能力的探討

針灸是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究運用經(jīng)絡(luò)腧穴及刺灸方法，探討運用針灸防治疾病規(guī)律的學(xué)科。針灸本身重視臨床實踐能力，長期以來，針灸臨床教學(xué)基本是帶教老師傳授為主，學(xué)生被動接受的學(xué)習(xí)模式，重知識傳授，輕素質(zhì)和能力培養(yǎng)，雖然提高針灸臨床實踐能力的措施有很多，如激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)整教學(xué)順序，改變教學(xué)方法，引入自主式學(xué)習(xí)模式，加大實踐課時，調(diào)整課時比例，充分利用技能實驗室，強化動手操作，改變考試方法，增加技能考核，模擬臨床，強化實訓(xùn)等方法，部分學(xué)生的針灸臨床實踐能力有了一定程度的提高，但絕大部分學(xué)生通過這樣的教學(xué)培訓(xùn)，臨床實踐能力沒有提高，在以后的工作中臨床實踐能力也有限，不能擔(dān)負起醫(yī)療的本職工作，不符合高等中醫(yī)教育方針[1-3]。為了提高針灸臨床實踐能力，培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，有必要開拓思路，尋求一種更有效的教學(xué)方法，解決這一問題。本人從事針灸臨床醫(yī)療和臨床教學(xué)14年，不斷分析和研究針灸臨床教學(xué)的各方面問題，提出以崗位勝任力為導(dǎo)向來提高針灸臨床實踐能力的教學(xué)思路，通過成立針灸臨床實踐教學(xué)小組，制定教學(xué)內(nèi)容和臨床操作規(guī)范，進行有目標、有針對性的針灸臨床實踐訓(xùn)練，來培養(yǎng)和提高學(xué)生針灸臨床實踐能力，勝任針灸臨床醫(yī)療工作及科研工作，取得了良好的效果，避免理論教學(xué)和實際針灸臨床實踐脫節(jié)導(dǎo)致的針灸臨床實踐能力低下的弊端?，F(xiàn)將總結(jié)的經(jīng)驗和心得介紹如下：

1 建立專業(yè)的臨床教學(xué)小組

針灸臨床教學(xué)小組的成員應(yīng)該包括科室主任、醫(yī)務(wù)科人員、臨床帶教老師，科室主任負責(zé)有效組織管理協(xié)調(diào)科室?guī)Ы汤蠋煹慕虒W(xué)工作，有效和醫(yī)務(wù)科人員就學(xué)生的科室輪轉(zhuǎn)、考勤、臨床實踐場地使用等溝通協(xié)作，為開展針灸臨床實踐能力的訓(xùn)練提供良好的臨床實踐環(huán)境。醫(yī)務(wù)科人員負責(zé)監(jiān)督反饋學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)和針灸臨床實踐能力訓(xùn)練的結(jié)果，評價帶教老師的臨床帶教能力、業(yè)務(wù)修養(yǎng)等教學(xué)能力，促進帶教老師的針灸業(yè)務(wù)知識的更新和臨床針灸操作的規(guī)范。臨床帶教老師的選擇是針灸臨床實踐能力提高的關(guān)鍵點，一個優(yōu)秀的針灸臨床帶教老師，應(yīng)該具備高尚的醫(yī)德、豐富扎實的中西醫(yī)理論知識、規(guī)范的臨床操作、良好的溝通能力、優(yōu)秀的講解能力、豐富的臨床經(jīng)驗，才能引導(dǎo)學(xué)生從臨床診療工作中學(xué)會與患者有效溝通，通過問診準確獲得患者的病史資料，通過?？撇轶w結(jié)合臨床檢查檢驗報告，初步得出病情的診斷，通過臨床培養(yǎng)的中醫(yī)臨床思維模式和帶教老師的臨床經(jīng)驗，靈活運用辨證論治的方法，選擇合適的中西醫(yī)治療手段，實施專業(yè)規(guī)范的技術(shù)操作治療疾病。我科的臨床帶教老師由醫(yī)務(wù)科和針灸科臨床醫(yī)師共同遴選，皆畢業(yè)于正規(guī)的醫(yī)學(xué)院校，具有針灸臨床工作經(jīng)驗5年以上，針灸相關(guān)疾病的中西醫(yī)理論知識扎實，針灸臨床技術(shù)操作規(guī)范，具有良好的語言溝通能力和講解教學(xué)能力，依托臨床診療工作，指導(dǎo)并培養(yǎng)學(xué)生的針灸臨床實踐能力，如問診技巧，診斷和鑒別診斷能力，針灸臨床思維的建立，針灸專業(yè)臨床操作的熟練運用，優(yōu)勢病種的治療經(jīng)驗和特色針法等，都為針灸臨床實例能力的提高打好教學(xué)的基礎(chǔ)和平臺。擁有堅實的針灸教學(xué)師資和高水平的教學(xué)平臺，才能培養(yǎng)出符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的優(yōu)秀的針灸臨床醫(yī)師[3-5]。

2 制定針灸臨床教學(xué)內(nèi)容和規(guī)范針灸臨床操作

由于《針灸學(xué)》的教材中介紹疾病內(nèi)容多以中醫(yī)癥狀命名，相應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、鑒別診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進展不足，有些針灸技術(shù)操作不規(guī)范，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療制度的要求，加之學(xué)生在針灸科臨床實踐的時間有限，所以結(jié)合我科實際診療疾病的優(yōu)勢，優(yōu)化精簡教學(xué)內(nèi)容，我們統(tǒng)一了疾病的辨證分型和針灸治療方法和選穴，突出臨床教學(xué)重點，相應(yīng)的制定了以腰痛病、項痹病、面癱、膝痹病、中風(fēng)病為基礎(chǔ)的疾病教學(xué)內(nèi)容，規(guī)范了常規(guī)針刺、拔罐、灸法、火針、穴位埋線等針灸?？萍夹g(shù)操作，明確針灸臨床實踐的知識要點，有利于學(xué)生重點學(xué)習(xí)我科優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療，增加針灸臨床實踐的機會和實際運用針灸治療手段治療相關(guān)疾病的能力，形成中醫(yī)臨床思維，繼承和發(fā)揚中醫(yī)，并且從實際診療工作出發(fā)，加強了相應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識，有效避免診療疾病過程中的誤診和漏診等醫(yī)療差錯，有利于培養(yǎng)符合現(xiàn)代診療制定的合格臨床針灸醫(yī)師。進行針灸治療的時候，也同樣重視辨證結(jié)合辨病，對一些重點的病癥進行選擇，比如：腰間盤突出癥、腦梗死、頸椎病、肩周炎等。對中西醫(yī)相關(guān)診療應(yīng)該規(guī)范性訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，涵蓋中西醫(yī)鑒別診斷、分析主癥、綜合治療有效方案等的全面化制定[6-8]。

3 優(yōu)化提高針灸臨床實踐能力的途徑，合理評價針灸臨床實踐能力

提高針灸臨床實踐能力的途徑很多，但實際效果不佳，因為以往我們更多地強調(diào)教授知識和操作，不是掌握和運用針灸專業(yè)知識和操作技能，所以學(xué)生更多是了解針灸，不是實際掌握和運用針灸治療疾病，不能獨立完成針灸診療疾病的工作，如此培訓(xùn)的針灸臨床實踐能力低下。所以，我們提高針灸臨床實踐能力的途徑，首先是學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變，由學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸颊吆图膊〉氖自\臨床醫(yī)師，不再是帶教老師身后的旁觀者，通過帶教老師的引領(lǐng)和指導(dǎo)講解診療過程，學(xué)生才能親身體會問診的技巧和相關(guān)疾病知識的重要性，以經(jīng)絡(luò)辨證為特色，結(jié)合八綱辨證、氣血辨證、臟腑辨證的針灸中醫(yī)臨床思維，掌握針灸臨床的理、法、方、穴診療思路。其次，帶教老師在與患者良好溝通的情況下，根據(jù)患者病情和診療需要，結(jié)合學(xué)生的實際動手能力、從事力所能及的問診、書寫病例、查體、針刺等臨床實踐，一步步培養(yǎng)和提高其針灸臨床實踐能力。個人認為：面對患者診療時，帶教老師對學(xué)生當面的指導(dǎo)和指正，有利于學(xué)生規(guī)范診療和針灸專業(yè)技術(shù)操作，相比較診療后指導(dǎo)和指正，更能提高針灸臨床實踐能力，因為影響深刻的指正往往能使學(xué)生改正針灸診療中的不足和錯誤。針灸臨床實踐能力的評價主要體現(xiàn)在針灸臨床?？萍寄懿僮鞯目己?。常規(guī)以評分量表的形式考核學(xué)生對針刺、艾灸、拔罐等?？萍寄懿僮髂芰?，雖然能部分反映針灸臨床實踐能力的水平，但缺乏對針灸臨床診療疾病思維的體現(xiàn)，不能體現(xiàn)實際運用針灸臨床技能的水平。我們試探性地增加了臨床診治患者的能力的測試：即篩選出不同疾?。ㄎ铱苹A(chǔ)疾?。┑奈麽t(yī)診斷明確的患者，如面癱患者，讓學(xué)生從接診、問診、查體、輔助檢查、診斷、處置操作全程實操，采用直接觀察評價法加口試提問法，能更加真實直觀的反映其針灸臨床實踐能力的水平[9-12]。

此外，針對針灸臨床實踐能力進行教學(xué)方面的量化考核，需要對考核具體內(nèi)容進行設(shè)立，同時對考核也要制定具有階段性、遞進式、有執(zhí)行意義的方案，實行考核指標的最優(yōu)量化處理，第一，需要細分同時賦值于需考核的指標，以100分制度實現(xiàn)計數(shù)，對每一項考核評價內(nèi)容與結(jié)果細致明確；第二，依據(jù)國家制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標準，然后以針灸“臨床實踐技能操作手冊”作為考核內(nèi)容的基本參考點，讓學(xué)生（住院醫(yī)師）對要考核的內(nèi)容、考核的標準進行一一明確；第三，在評價考核的體系中需要納入一些日常的實際工作指標，比如病歷書寫量、常規(guī)操作量，對每一階段需要完成最少的工作內(nèi)容和數(shù)量做出明確規(guī)定。

再而言，給予監(jiān)督加強管理，落實評價反饋工作。進行“教學(xué)督導(dǎo)專家組”的合理設(shè)立，對針灸學(xué)科實踐具體過程、具體考核情況進行監(jiān)督與指導(dǎo)，完全執(zhí)行層級監(jiān)督以及嚴格管理。通過定期安排專家以及帶教老師針對針灸臨床實踐相關(guān)見習(xí)課的輪流方式來觀看、研究，針對臨床教學(xué)過程中暴露的一些問題及時的反饋，且通過督導(dǎo)形式完成改正。進入針灸科室實習(xí)這一階段，以針灸臨床教學(xué)小組為準進行考核落實工作，醫(yī)院專人來進行監(jiān)管。通過形成性的方式來評價，依據(jù)二級學(xué)科分類進行考核工作的組織，執(zhí)行標準要做到統(tǒng)一，對考核方法要具體規(guī)范，面向階段性考核合作的人員，在參與下一個階段的學(xué)習(xí)以及培養(yǎng)過程中，中期或是畢業(yè)考核成績沒有達到標準的人員會被延期繼續(xù)培訓(xùn)，這樣會在整體上將考核質(zhì)量改善。

4 總結(jié)

總之，以崗位勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)出優(yōu)秀的勝任針灸臨床工作和科研工作的臨床針灸醫(yī)師，提高針灸臨床實踐能力是醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院的工作重點。我們需要不斷努力，不斷發(fā)掘新的思路和方法，提高學(xué)生針灸臨床實踐能力，繼承和發(fā)揚針灸的療效。