氣管切開外套管固定的研究進展

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氣管切開術(shù)是切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除呼吸困難的一種常見手術(shù)，它是危重癥病人的急救措施之一[1]，可以使需要長期機械通氣支持或氣道保護的病人保持呼吸道通暢、維持有效通氣[2]。氣管外套管是氣道開放病人呼吸道管理的直接通路[3]，氣管切開術(shù)后變換體位、吸痰時刺激病人咳嗽、外套管固定過松等均會引起氣管外套管移位或脫出。理想的氣管切開外套管固定既要求保證套管的穩(wěn)固性，又要求保證病人舒適度，減輕對病人皮膚的損害程度、減少固定帶的更換頻率等。本研究就氣管切開外套管類型、固定帶材質(zhì)、氣管切開套管固定方法及護理進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 氣管切開外套管類型

1.1 可拆卸外套管的新型氣管套管

2003年李永紅[4]研制出可拆卸外套管的新型氣管套管，其材質(zhì)與常用氣管套管相同，為不銹鋼或塑料制品，該氣管套管外套管有2片或3片，可隨時拆卸、清洗、消毒，消毒時間可與內(nèi)套管消毒時間一致或稍長，消毒完畢再重新組合安裝即可。以往氣管外套管由于不易取下，臨床通常為1周更換1次，有時甚至不更換，容易造成外套管嚴重污染，而可拆卸外套管避免了以上缺點，有利于減少病人切口及肺部感染。

1.2 不銹鋼氣管套管外套管

該外套管兩側(cè)各有一個半圓孔洞，氣管套管固定帶經(jīng)半圓孔固定。此外套管固定時需雙人配合，且至少需1位醫(yī)師，費時耗力。更換套管固定帶時，操作者只能單手固定，若操作不當，病人出現(xiàn)嗆咳，可能導致氣管套管脫出，造成病人呼吸困難，具有一定危險性。

1.3 安全過渡梁式氣管外套管

該外套管在不銹鋼氣管套管外套管底板左右兩側(cè)各新建一個垂直于地板平面的安全過渡梁，當氣管套管固定帶潮濕或被污染時，可先借助2根過度固定帶分別穿過安全過渡梁，繞過病人頸后打結(jié)固定，然后再將清潔的正式固定帶替代被污染的固定帶[5]。這種氣管外套管更換固定帶時可由1名護士單獨完成，省時省力，操作簡便，且操作過程中不易發(fā)生脫管。

1.4 硅膠氣管套管

喉癌病人行半喉切除術(shù)預防性氣管切開時，通常使用囊管一體化硅膠氣管套管以起到壓迫止血、防止分泌物進入呼吸道的作用[6]。硅膠氣管套管氣囊壓較低，短期內(nèi)不會造成氣管壁黏膜損傷。但需注意氣囊充氣不足的問題，氣囊充氣不足會使外套管與氣管壁間隙擴大，病人咳嗽引起氣道擴張時，會造成分泌物下墜，可引發(fā)病人劇烈咳嗽，進而引起氣管切口增大、出血、墜積性肺炎，甚至窒息。因此，護理人員要熟練掌握氣管套管操作流程及規(guī)范，掌握并評估病人潛在的危險因素，正確判斷因氣管套管脫垂等引起的癥狀。

2 氣管切開套管固定帶材質(zhì)種類

2.1 棉布帶

目前臨床常規(guī)使用2根棉布帶作為氣管套管固定帶，這一方面是由于棉布取材方便；另一方面是由于棉布成本低，病人易于接受。但用棉布作為固定帶也存在很多弊端：①氣管切開病人往往是病情危重病人，置管時間較長，棉布作為固定帶長期系在病人頸部，對病人頸部皮膚造成勒壓與摩擦，使其出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、破損甚至糜爛[7]。②棉布容易被痰液、血液、唾液等污染，污染后材質(zhì)變硬，會對病人皮膚造成傷害，需頻繁更換。③棉布無彈性，需要護理人員合理估計預留空間，若固定過松，可能導致氣管套管移位或滑脫；若固定過緊，病人氣管切開處腫脹后則會使預留空間變小不足以容納一指，從而使棉布壓迫頸部皮膚。④棉布帶更換時需雙人配合，費時費力，增加了護理工作量。⑤棉布帶透氣性不好，病人舒適度降低。吳娟等[8]以2層棉布為面料，2層紗布為里料縫制成棉墊，選用寸帶固定兩端制成改良氣管切開外套管固定帶，結(jié)果顯示：病人皮膚損害程度較小，損害持續(xù)時間較短。Devendra等[9]對頸椎病人手術(shù)中氣管切開外套管固定方法進行改進，其先將斜紋帶固定于病人背部肩胛骨前止于肩胛下區(qū)域，然后用膠帶將斜紋帶粘貼在肩胛骨兩側(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該方法既不妨礙頸部手術(shù)操作，又能避免術(shù)后電阻抗及斜紋帶對病人頸部皮膚的傷害，且研究過程中沒有發(fā)現(xiàn)意外脫管。

2.2 棉布外套止血帶

止血帶與傳統(tǒng)棉布帶相比，具有光滑、有彈性、被污染后容易擦拭等優(yōu)點[10-11]，對皮膚造成的摩擦力較?。磺也煌诿薏紟苎獫n或分泌物污染后易形成“V”字形，棉布外套止血帶易形成“U”字形，其尖端壓力較小[12]，對皮膚傷害較小。但受止血帶直徑較短影響，棉布外套止血帶仍會對病人皮膚造成壓迫。

2.3 聚氯乙烯(PVC)

聚氯乙烯是一種使用1個氯原子取代聚乙烯中的1個氫原子的高分子材料，是含有少量結(jié)晶結(jié)構(gòu)的無定形聚合物。陳捷晗等[13]關(guān)于新型對扣PVC氣管套管固定帶的研制與臨床應用研究表明：PVC柔軟親膚、防水性強、容易清潔，可以增加病人舒適度。作為套管固定帶，其能減少對頸部皮膚的摩擦力。但軟PVC材質(zhì)容易變脆，有異味，且具有過敏性，會對病人造成一定程度損害。

2.4 硅膠材料

硅膠是一種高活性吸附材料，化學性質(zhì)穩(wěn)定，無毒無害，無刺激性及機體排異反應，與同類塑料制品相比，硅膠制品更環(huán)保、耐老化、柔軟性和柔韌度優(yōu)、不會變脆、彈性優(yōu)、無異味。劉聰?shù)萚14]研制的新型氣管套管固定帶由硅膠軟管和帶孔棉布帶組成，透氣性較強；朱娟等[15]設(shè)計的一次性可調(diào)節(jié)納米硅膠材質(zhì)氣管套管固定帶具有抗菌性、無過敏性。由于硅膠材質(zhì)的固定帶彈性較好，可隨病人頸圍的變化適度拉伸，既能避免固定過緊造成病人皮膚受損和舒適度減弱，又能避免固定過松造成氣管套管松動甚至滑脫。

3 氣管切開套管固定方法

3.1 將氣管切開套管邊緣縫合在皮膚上

2008年Leonard等[16]為防意外拔管，將氣管外套管兩側(cè)接近氣管切開部位的套管邊緣縫合在皮膚上，并在氣管外套管下覆蓋吸水敷料，然后將棉布帶穿過外套管兩側(cè)孔洞后分別打結(jié)固定。這種方法多年來雖未有脫管報道，但增加了病人的不舒適感。

3.2 打結(jié)固定法

將棉布從病人頸后繞過，棉布兩端穿過氣管切開套管孔洞打結(jié)，打結(jié)方法分為單結(jié)法和雙側(cè)打結(jié)固定法，松緊度以能容納一指為宜。該方法打結(jié)固定操作煩瑣，更換時需2名護士配合，費時費力，不僅增加了護理工作量，而且解開打結(jié)處時容易發(fā)生脫管。

3.3 子母扣固定法

3.3.1 魔術(shù)貼

魔術(shù)貼又叫粘扣帶，分子母兩面，一面是柔軟的纖維、圓毛，另一面是較硬的帶勾刺毛，常用于服裝、帽子、手套、醫(yī)療器械、小輪車護套、各類電子電線等。將其用于氣管套管固定帶上，可利用魔術(shù)貼勾面與母面棉絨布結(jié)構(gòu)紋理匹配的特點進行固定，根據(jù)病人頸圍來調(diào)節(jié)固定帶大小，粘貼性較好，且能夠反復開合[17]。但應注意魔術(shù)貼固定不牢固，躁動病人可自行解開套管固定帶造成意外[18]。

3.3.2 固定扣

朱娟等[15]設(shè)計的氣管外套管固定帶系帶上設(shè)置有固定孔，系帶兩端分別設(shè)置一個系帶舌，固定方法為將系帶舌由套管兩側(cè)孔中穿出后反折，并利用固定扣固定。此方法固定較為牢固，不易發(fā)生脫管，且操作簡便，固定帶長度能隨頸圍大小進行調(diào)節(jié)。

3.3.3 8字扣固定法

宋祥金等[19]設(shè)計了8字扣固定法，其使用的固定帶配有2個8字扣，8字扣一邊為斷開狀，斷開端穿過外套管側(cè)翼后反折借8字扣固定。8字扣為活扣，兩端長度可靈活調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍為22 cm～36 cm，加外套管4 cm，適合頸圍26 cm～40 cm的病人，嬰幼兒和特別肥胖者可定制適合自己頸圍的固定帶。

4 護理

4.1 外套管固定帶及頸部皮膚的護理

氣管切開外套管固定帶在一定程度上阻礙了氣管切開病人切口消毒、換藥，被污染的外套管固定帶是潛在污染源，會引起導管相關(guān)性感染[20]。及時更換和消毒套管固定帶及頸部皮膚是預防導管相關(guān)性感染的重要護理措施之一。棉布材質(zhì)的套管固定帶被污染后要及時更換，止血帶、PVC材質(zhì)和硅膠材質(zhì)的套管固定帶被污染后可直接用75%乙醇擦拭消毒或濕毛巾擦干即可。頸部皮膚被污染的主要部位為頸后、頸部兩側(cè)，護理人員應注意隨時觀察頸部皮膚狀況，保持皮膚清潔、干燥，可用溫開水擦拭頸部皮膚，增加病人舒適度；也可將安普貼水膠敷料貼于氣管切開病人頸后，保證敷料與皮膚充分接觸，避免氣管切開外套管固定帶直接接觸頸部皮膚，減少固定帶對皮膚的摩擦力，保護病人皮膚[21]。

4.2 氣管切開外套管脫管的預防及處理

4.2.1 脫管的預防

脫管是氣管切開病人較危險的并發(fā)癥，在氣管切開早期應加強氣管切開套管的觀察，注意套管系帶松緊度以容納一指為宜，并根據(jù)頸圍變化及時調(diào)整固定帶松緊度；更換氣管切開外套管及協(xié)助病人翻身、吸痰時，容易發(fā)生氣管套管脫管，操作時應保證至少2人合作，以保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，防止套管扭轉(zhuǎn)角度過大[22]；氣管切開術(shù)后應抬高床頭30°～45°；術(shù)后當天囑病人切勿頻繁變換體位；對于意識不清、躁動不安的病人，可適當給予約束或使用鎮(zhèn)靜藥物，防止病人自行拔管。

4.2.2 脫管后處理

一旦發(fā)生氣管套管脫管，應沉著冷靜，立即用彎血管鉗擴張氣管口以保持病人通氣，并及時報告醫(yī)生重新置入備用的消毒套管[23]；病人病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰時，可行堵管試驗，如堵管24 h～48 h，病人無呼吸困難，能進食、入睡、咳嗽、排痰等即可拔管，拔管前清洗消毒套管周圍皮膚，拔管后瘺口采用75%乙醇消毒，并用蝶形膠布沿頸前橫行貼緊，使頸前切口拉緊、相互靠攏、固定，1周左右自行愈合不必縫合。

5 結(jié)語

傳統(tǒng)氣管套管固定方法均是采用棉布帶固定，而棉布帶存在諸多弊端，為增加病人舒適度，降低病人感染及脫管發(fā)生率，眾多研究者對氣管切開外套管固定材質(zhì)、方法等進行改良，且改良成果各有利弊。一次性納米硅膠材質(zhì)氣管套管固定帶對病人傷害較小，且固定更簡便、牢固，脫管率低，是目前較優(yōu)的選擇。但硅膠會變色，變色的硅膠中含有氯化鈷有毒物質(zhì)，可能導致癌癥。提示研究者應緊跟時代潮流，努力發(fā)掘更為安全、簡便、實用的氣管切開外套管固定方法。