高齡婦女常見內(nèi)科疾病孕前評估及孕期管理

方曉軍

（新疆喀什岳普湖縣人民醫(yī)院，新疆 喀什 844400）

0 引言

高齡孕婦在妊娠期間易受多種因素影響而出現(xiàn)心臟病、高血壓病、糖尿病及甲狀腺疾病等合并癥，上述疾病的發(fā)生在嚴(yán)重危害孕婦自身健康的同時，還可能影響母嬰結(jié)局。由于這些內(nèi)科疾病在妊娠期病情呈加重表現(xiàn)，且妊娠與內(nèi)科疾病相互影響，若處理不當(dāng)，母體可面臨各重要臟器衰竭的風(fēng)險，同時并發(fā)早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)及產(chǎn)后出血等不良母兒結(jié)局的風(fēng)險增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。然而良好的母兒結(jié)局需要相關(guān)多學(xué)科的密切合作，工作中缺乏診治規(guī)范，疾病的產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸隨訪少，臨床上多以經(jīng)驗(yàn)及專家共識作為診療依據(jù)，孕期保健及治療上仍存在不足及局限。對孕婦孕前疾病的檢測與分析，對治療指征進(jìn)行準(zhǔn)確評估，做好孕婦妊娠過程中的預(yù)防工作，并在并發(fā)癥發(fā)生后根據(jù)其自身情況制定合理方案進(jìn)行處理，是目前高齡婦女孕期管理的主要課題，本文將對上述內(nèi)容進(jìn)行闡述。

1 備孕婦女常見內(nèi)科疾病孕前咨詢評估

根據(jù)高齡婦女妊娠期相對常見的內(nèi)科疾病，孕前的疾病評估包括以下幾種。

1.1 心臟病

妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可能使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。妊娠合并心臟病是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，該疾病對患者生命安全威的脅程度極大，因此心臟病患者進(jìn)行孕前評估十分必要。臨床中針對心臟病變程度較輕、進(jìn)展較為緩慢、心功能Ⅰ～Ⅱ級、既往無其他并發(fā)癥的孕婦可考慮繼續(xù)妊娠；而針對心臟病變程度較為嚴(yán)重、心功能Ⅲ級及以上、既往存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重心律失常且年齡在35歲以上的孕婦，其在妊娠期間極易出現(xiàn)心力衰竭，因此針對此類孕婦不推薦妊娠[1]。

1.2 高血壓

高血壓患者妊娠易發(fā)生重度子癇前期及多臟器損害，導(dǎo)致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦出血、妊高癥心臟病、胎盤早剝、凝血功能障礙、腎功能衰竭等，引發(fā)早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等。因此，高血壓患者孕前應(yīng)綜合評估妊娠風(fēng)險，建議合并高血壓的高齡備孕婦女在孕前至心內(nèi)科、產(chǎn)科共同完善檢查。評估血壓控制情況、有無高血壓性心臟病及心臟泵血功能障礙，評價肝腎功能等。

1.3 糖尿病

妊娠期間糖尿病的發(fā)生一般表現(xiàn)為孕婦血糖控制不佳，且此類患者在發(fā)病期間易受到不同程度感染，合并有脂代謝異常、高血壓等常見疾病。妊娠期間血糖控制不佳的患者可并發(fā)感染，合并脂質(zhì)代謝異常、高血壓、肥胖等代謝綜合征，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒；胎兒方面：流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險顯著增加。因此臨床中針對已經(jīng)確診為妊娠合并糖尿病的孕婦需在其入院后立即于內(nèi)分泌科及產(chǎn)科門診進(jìn)行妊娠前咨詢與評估，檢測其血糖及糖化血紅蛋白的表達(dá)水平，并針對性地制定相應(yīng)的處理措施[2]。

2 常見內(nèi)科疾病孕期控制策略

內(nèi)科疾病合并妊娠的孕期保健應(yīng)在具有綜合診治能力的醫(yī)院進(jìn)行，嚴(yán)重患者常需要在內(nèi)科、麻醉、重癥、新生兒科等多學(xué)科共同合作下診治。孕期監(jiān)護(hù)的目標(biāo)是全面評估母兒風(fēng)險及是否能繼續(xù)妊娠。

2.1 加強(qiáng)妊娠合并心臟病的管理

（1）針對心臟病較為嚴(yán)重的妊娠孕婦，應(yīng)在孕12周內(nèi)選擇合適的人工流產(chǎn)方式，并在流產(chǎn)期間對孕婦進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，采取相應(yīng)藥物防止心衰情況的發(fā)生。而針對心臟病癥狀較輕的孕婦，可在妊娠期間對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行密切監(jiān)視，并在孕20周后，對心功能進(jìn)行每周1次的檢測，在發(fā)現(xiàn)孕婦存在早期心力衰竭征象時應(yīng)立即入院積極治療。

（2）防治心力衰竭：妊娠期間需保持足夠的睡眠，每天睡眠時間約10h左右，并在日常生活中避免過度勞累與情緒激動，對飲食進(jìn)行合理搭配，避免體重增長過快的情況發(fā)生，同時保證高蛋白、高維生素與鐵劑的補(bǔ)充，整個孕期不超過12kg為宜。心臟病患者要學(xué)會保護(hù)心功能和自我監(jiān)測心功能，預(yù)防感冒、貧血、勞累，若出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌、氣促等心臟相關(guān)癥狀，及時就診。在對孕婦進(jìn)行心力衰竭的預(yù)防治療時，不推薦使用洋地黃，結(jié)合院內(nèi)外多項(xiàng)研究報告分析后我們建議采用0.25mg地高辛，每日進(jìn)行2次的口服治療，觀察孕婦用藥后的臨床表現(xiàn)，無異常情況發(fā)生可在2～3d后改為每日1次的口服治療，注意用藥時藥物劑量無需飽和，以便心衰加重時搶救用藥，待孕婦病情好轉(zhuǎn)后立即停藥。

（3）分娩時機(jī)及分娩方式的選擇：孕期經(jīng)過順利也應(yīng)在36～38周提前住院待產(chǎn)。對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)選擇擇期剖宮產(chǎn)。

2.2 加強(qiáng)妊娠合并高血壓的管理

（1）對妊娠期孕婦進(jìn)行血壓的嚴(yán)格監(jiān)控，減少因血壓過高導(dǎo)致的HELLP綜合征、腎功能不全及肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善孕婦分娩結(jié)局以及母兒發(fā)病率。針對妊娠期間血壓水平無異常以及無并發(fā)癥出現(xiàn)的孕婦則需定期于門診進(jìn)行常規(guī)檢查，直至足月。囑咐孕婦定期于院內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)檢，且主要檢測項(xiàng)目包括血壓，若檢查結(jié)果顯示孕婦血壓升高，則需監(jiān)測其尿蛋白及血常規(guī)表達(dá)水平，必要時行心電圖、心臟彩超及眼底檢查等，評估其他臟器受累情況，定期超聲檢查及時發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限。

（2）妊娠合并高血壓患者，孕期按高危妊娠進(jìn)行管理。孕期針對所有研究對象進(jìn)行常規(guī)降壓藥物的治療，主要包括拉貝洛爾與硝苯地平，用藥前需對患者藥物適應(yīng)證進(jìn)行分析，并根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥劑量[3]。若經(jīng)上述藥物治療后患者出現(xiàn)了視物模糊、頭痛、嘔吐、腹痛、陰道流血、尿量減少等不良反應(yīng)，或血壓測量值增加程度較大，則需及時就診并入院治療。

（3）針對終止妊娠時機(jī)的判斷需結(jié)合孕婦及胎兒情況進(jìn)行綜合分析。若孕婦存在慢性高血壓但血壓水平控制程度較好，則可考慮39周引產(chǎn)。若孕婦并發(fā)有子癇前期，但無其他嚴(yán)重母兒并發(fā)癥者，可于37周終止妊娠。若孕婦并發(fā)重度子癇前期，考慮到其自身與新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均可能較大程度上升，所以建議于34周終止妊娠。若孕婦病情發(fā)展不穩(wěn)定，且存在多器官功能障礙，且在及時治療后病情仍未見改善，則無需考慮孕周長短，均需進(jìn)行終止妊娠處理。

2.3 加強(qiáng)糖尿病孕婦的管理

（1）孕期密切監(jiān)測血糖變化，監(jiān)測血糖時，在孕早期每周檢查1次，妊娠中期每2周檢查1次，妊娠32周后每周檢查1次；每1～2個月測定糖化血紅蛋白及腎功能、眼底檢查。同時注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況，注意胎兒發(fā)育狀況。

（2）有效控制血糖：孕期在治療方面，堅(jiān)持經(jīng)典的“健康教育、自我血糖監(jiān)測、配合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、適當(dāng)運(yùn)動、胰島素治療”五大原則。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；餐后2h及夜間血糖控制在4.4～6.7mmol/L。

2.4 加強(qiáng)妊娠期甲狀腺疾病的管理

2.4.1 妊娠合并甲亢的產(chǎn)科管理

孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐漸減輕，一般建議：在孕婦甲功異常時，每2～4周查1次甲狀腺功能；孕婦甲功正常后，可延長至4～6周查1次。如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預(yù)示產(chǎn)后患者甲亢容易復(fù)發(fā)或加重[4]。甲亢孕婦應(yīng)當(dāng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，監(jiān)測孕婦血壓、體重、宮高、腹圍的變化，監(jiān)測肝功能、激素水平等，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，孕婦還應(yīng)行心電圖及超聲心動圖檢查[5-8]。

2.4.2 抗甲狀腺藥物的選用及監(jiān)護(hù)

妊娠期甲亢首選甲狀腺藥物（ATD）治療，使用ATD的目的是控制甲亢癥狀，使血清TSH處于妊娠相應(yīng)階段的正常范圍內(nèi)，F(xiàn)T4接近或者輕度高于參考值的上限[9]。抗甲狀腺藥物（ATD）主要有兩種[10]：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。美國甲狀腺學(xué)會建議，妊娠早期（器官形成時期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）[11]。孕37～38周入院監(jiān)護(hù)，并決定分娩方式。針對甲亢病情控制良好者，若孕婦骨盆、宮頸條件較好，估計(jì)胎兒不大，則可考慮經(jīng)陰道正常分娩，需注意在孕婦分娩過程中及時對其進(jìn)行必要能量的補(bǔ)充，保證其分娩過程中的體力，通過縮短第二產(chǎn)程，減少意外情況發(fā)生，針對實(shí)施陰道分娩的孕婦無法進(jìn)行正常分娩時，可考慮采用手術(shù)助產(chǎn)[12]。剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬。產(chǎn)程中加強(qiáng)對母兒的監(jiān)護(hù)，預(yù)防甲亢危象，由于甲亢危象起病急、進(jìn)展快、病死率高，故一旦發(fā)生，以搶救患者生命為重，暫不考慮對胎兒的影響，病情穩(wěn)定后2～4h進(jìn)行剖宮產(chǎn)[13-15]。

綜上所述，產(chǎn)科臨床工作者應(yīng)積極開展孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估，密切監(jiān)測及干預(yù)、治療妊娠并發(fā)癥和合并癥。對于不宜妊娠的婦女、患有可能危及生命的妊娠合并癥或不宜繼續(xù)妊娠的高齡孕婦，要充分告知妊娠風(fēng)險，提出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕ㄗh，保障母兒安全。

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