中醫(yī)臨床路徑特點(diǎn)分析與實(shí)施思考

楊華先

（昌邑市飲馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 昌邑 261317）

0 引言

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和發(fā)展，臨床路徑這一服務(wù)管理模式將成為我國醫(yī)療行為和實(shí)踐的普遍且有效的模式，將逐漸被我國衛(wèi)生體系各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采納和使用，使醫(yī)院以最低的醫(yī)療成本創(chuàng)造出最大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。全國范圍內(nèi)開展臨床路徑的醫(yī)院日益增多，充分發(fā)揮了各自的診療優(yōu)勢。

1 臨床路徑的基本概念

1.1 臨床路徑的定義與內(nèi)容

臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。在臨床路徑的發(fā)展歷程中，有著不同的定義和名稱，包括臨床路徑、關(guān)鍵路徑、整合照顧、臨床協(xié)議、康復(fù)途徑等，在我國最常用的名稱是“臨床路徑”。不同學(xué)者對臨床路徑的定義不盡相同，但一般都包括以下4個(gè)關(guān)鍵的要素：一是其對象是針對一組特定診斷或操作，一般是以診斷相關(guān)分組，也可以是某個(gè)ICD編碼對應(yīng)的病種或手術(shù)；二是臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等；三是路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定；四是其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，最終實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量。臨床路徑的具體內(nèi)容包括預(yù)期效果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施，病人與其家人相關(guān)教育，會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗(yàn)與檢查，治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容，而預(yù)期結(jié)果是整個(gè)計(jì)劃的目標(biāo)。

1.2 臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn)

1.2.1 個(gè)案管理與個(gè)案管理人

一種以病人為中心，以醫(yī)療、護(hù)理、藥師、醫(yī)技、營養(yǎng)以及管理專業(yè)等人員組成的有良好質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)溝通以及協(xié)調(diào)，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本及質(zhì)量改善的模式。①個(gè)案管理實(shí)施要素：成功的個(gè)案管理，必須要具有：最適合的臨床路徑；溝通、協(xié)調(diào)臨床醫(yī)護(hù)知識豐富的個(gè)案管理人；必須是團(tuán)隊(duì)作業(yè)；應(yīng)有病人及家屬參與。②個(gè)案管理者的工作內(nèi)容：事前宣導(dǎo)、擬定主題、設(shè)定流程、擬定路徑范圍、制訂臨床路徑、制訂臨床護(hù)理配合路徑的措施、臨床評價(jià)和財(cái)務(wù)評價(jià)方法、會議審核確認(rèn)、執(zhí)行前準(zhǔn)備以及臨床路徑的實(shí)施及記錄。③實(shí)施成功的因素則是：計(jì)劃性的全面宣傳引導(dǎo)以及訓(xùn)練課程；先驅(qū)小組作業(yè)，使得程序精簡；各專業(yè)人員參與；有影響力的決策者支持、領(lǐng)導(dǎo)[2]。

1.2.2 路徑的目的和成效

臨床路徑的管理思想是通過規(guī)范醫(yī)療過程，減少同一病種的不同病人、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，降低醫(yī)療成本為目的，它與傳統(tǒng)的紙張記錄方式對病人病情發(fā)展和診療過程的記錄以單一軸向進(jìn)行表達(dá)不同。病人病情和診療過程可以以圖表的方式直觀地表現(xiàn)出來，醫(yī)生可以一目了然地獲取病情和治療過程的總體情況，因而臨床路徑運(yùn)用于醫(yī)院管理所體現(xiàn)出的優(yōu)點(diǎn)在于：①完整性：它是在對絕大多數(shù)同種疾病或狀態(tài)下病人的有效的臨床診療過程的歸納統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，由提供醫(yī)療照護(hù)的有關(guān)專家成員共同研究制定的最佳處置方式；②合作性：以病人為中心設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，規(guī)范了各級、各類醫(yī)務(wù)人員的診療流程，整合和強(qiáng)調(diào)部門間的橫向聯(lián)系與溝通；③時(shí)效性：強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)處置活動及治療的時(shí)間性，減少住院日；④滿意度：通過向病人及家屬做宣傳教育工作，極大地改善了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了醫(yī)院和患者之間的良好溝通，增加了病人及家屬的滿意度；通過標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員溝通合作加強(qiáng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，工作人員滿意度也相應(yīng)提高；⑤差異性：它承認(rèn)個(gè)案差異和例外情況存在，還包括病人生理、心理、社會等因素的綜合影響，通過總結(jié)個(gè)案差異，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)存在的問題，有利于改進(jìn)工作；⑥標(biāo)準(zhǔn)性：由于是由有關(guān)專家共同研究制定設(shè)計(jì)出的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，可以成為績效評定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 臨床路徑的不足

臨床路徑在方法上也存在一些問題，還需要不斷完善和發(fā)展。它的不足主要體現(xiàn)在：①臨床路徑僅考慮了有限的個(gè)體，制定的是僵化的計(jì)劃；②實(shí)施需要一定的時(shí)間和費(fèi)用；③工作人員的消極態(tài)度；④其法律地位和效力尚未確定；⑤是否限制了臨床醫(yī)生的醫(yī)療判斷能力，其對醫(yī)學(xué)教育、研究是否產(chǎn)生影響等等。

2 臨床路徑的措施

2.1 開展臨床路徑尚需一定的條件

一是醫(yī)院應(yīng)有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標(biāo)管理的基礎(chǔ)；二是有病種質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等；三是有縮短平均住院日的措施，如檢查零預(yù)約，手術(shù)室與麻醉科室的全日開放；四是開展整體護(hù)理、健康學(xué)校和心理咨詢等工作；五是有合理用藥、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等藥事管理；六是有醫(yī)院信息系統(tǒng)的運(yùn)行和統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。

2.2 應(yīng)用推廣要點(diǎn)

2.2.1 科學(xué)研制和實(shí)施臨床路徑是實(shí)行按病種付費(fèi)的前提

醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步與國內(nèi)診療技術(shù)的日趨現(xiàn)代化，患慢性病老齡人口的不斷增加和人民健康意識、健康需求多樣化的不斷增長，導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理利用和高成本問題日益突出，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的管理體制，在一定意義上加速了衛(wèi)生資源不合理應(yīng)用的攀升速度。于是，改變按項(xiàng)目付費(fèi)為按病種付費(fèi)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，愈來愈成為人們的共識[3]。目前，廣為宣傳的單病種限價(jià)可以說是這種共識的一種導(dǎo)向。但是，如果不進(jìn)行臨床路徑研究，單純限制病種價(jià)格，就不可能達(dá)到既控制醫(yī)療費(fèi)用、又保證醫(yī)療質(zhì)量的整體效果。我們應(yīng)在臨床路徑研究中，除嚴(yán)格按照5個(gè)步驟選擇研究對象、選擇研制單位、制定標(biāo)準(zhǔn)流程、制定臨床路徑表單、小樣本實(shí)驗(yàn)和總結(jié)修改、評審?fù)晟浦?，還應(yīng)自始至終堅(jiān)持團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，包括：①基礎(chǔ)培訓(xùn)：臨床路徑基本知識；②技術(shù)培訓(xùn)：回顧性調(diào)查技術(shù)、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)等；③專項(xiàng)培訓(xùn)：針對路徑制定和實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題隨時(shí)交流與培訓(xùn)；使臨床路徑的研制和應(yīng)用嚴(yán)格按照既定軌道完成。

2.2.2 臨床路徑和按DRGs付費(fèi)的關(guān)系。

從國際和我國臺灣實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)看，臨床路徑的廣泛應(yīng)用，都是在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定額預(yù)付制以后，也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動，臨床路徑才能成為醫(yī)院經(jīng)營管理者樂于采用的得力工具。我們現(xiàn)在研究和實(shí)施臨床路徑，一是為解決當(dāng)前“看病貴”問題提供一種既能規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用，又能保證醫(yī)療質(zhì)量的途徑和方法；二是為按DRGs付費(fèi)的費(fèi)率測算和制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。我們期待的前景是，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一旦實(shí)行定額預(yù)付制以后，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠把臨床路徑作為經(jīng)營管理醫(yī)院的自覺行動和得心應(yīng)手的工具[4-5]。

2.2.3 當(dāng)前實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)著重改善客觀環(huán)境

（1）政策環(huán)境：首先必須努力改善不和諧的醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患雙方信任缺失、互相防衛(wèi)的情況下，很難形成推行臨床路徑的良好的社會環(huán)境、心理環(huán)境和輿論環(huán)境。其次，在實(shí)行定額預(yù)付制之前，要改善那些不利于實(shí)施臨床路徑的政策和辦法，比如住院和門診的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法和比例，引導(dǎo)患者盡量在門診完成必須的檢查項(xiàng)目，以縮短住院待查時(shí)間；盡量利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縮短住院康復(fù)時(shí)間[6]。

（2）管理環(huán)境：臨床路徑是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會影響路徑的順利完成。這就需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，制定必要的激勵(lì)和約束機(jī)制，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按路徑規(guī)定的時(shí)間和要求完成自己的任務(wù)。

3 結(jié)論

實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，可以促進(jìn)中醫(yī)院住院診療過程管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)中醫(yī)藥人員醫(yī)療行為的規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度的落實(shí)，有效降低住院天數(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，提高患者對中醫(yī)藥的滿意程度，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”和“以人為本”的醫(yī)療服務(wù)原則。中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施，可以使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢在診療疾病過程中的作用得到進(jìn)一步明確和更充分的發(fā)揮，從而不斷提高中醫(yī)藥臨床診療水平[7-8]。但是，中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施，應(yīng)該按照國家中醫(yī)藥管理局的要求，堅(jiān)持審慎、穩(wěn)妥的原則，堅(jiān)持先選擇部分病種在部分專科協(xié)作組成員單位進(jìn)行試點(diǎn)，然后逐步推廣，循序漸進(jìn)，從而促進(jìn)中醫(yī)藥資源的合理利用，提高中醫(yī)院的競爭力。