去大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面積腦梗塞合并急性腦疝臨床治療體會

劉中濤

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 菏澤 274000）

0 引言

現(xiàn)代隨著人們生活節(jié)奏加快，我國人口老齡化日趨加劇，缺血性腦血管病的發(fā)病率也逐漸升高，而幕上急性大面積腦梗塞是缺血性腦血管病的一種特殊類型，其在臨床中出現(xiàn)的幾率亦日趨增多。由于大面積腦梗塞發(fā)病急驟，病變范圍廣泛，迅速造成顱內(nèi)高壓危象，嚴重危及患者生命。以往內(nèi)科治療往往不能奏效。我科治療較多幕上腦梗塞并發(fā)急性腦疝的患者，由于絕大多數(shù)患者家屬治療不積極，患者多數(shù)死亡，對1例大面積腦梗塞合并急性腦疝患者及時采用標準大骨瓣開顱的外減壓術(shù)的治療方法，患者術(shù)后恢復理想，現(xiàn)將治療療效的個人體會報告如下。

1 一般資料

患者劉某，女，68歲，退休城鎮(zhèn)職工，因突發(fā)頭疼、頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈3 h入院，平時有房顫病史30余年，高脂血癥5年，平時服用腸溶阿司匹林及辛伐他汀治療。入院顱腦CT顯示右側(cè)腦梗塞，由急診收入神經(jīng)內(nèi)科，給予吸氧，生命檢測等規(guī)范化治療。

1.1 臨床表現(xiàn)

Bp180/90 mmHg，起病時神志清，表現(xiàn)頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體乏力，右側(cè)Babinski征強陽性，右側(cè)肌力IV級，左側(cè)肌力0級，入院30 min后發(fā)生癲癇，繼而深昏迷，偏癱加重，小便失禁，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5.0 mm，左側(cè)3.0 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，喉中可聞及痰鳴，癥狀加重后復查CT，示右側(cè)大面積腦梗塞伴有水腫明顯，考慮右側(cè)大腦中動脈主干梗塞，中線對側(cè)移位。考慮右側(cè)大面積腦梗塞并急性腦疝，急癥轉(zhuǎn)入ICU，檢測生命指標：T：37.5℃，P：110次 /分，R：24次 /分，Bp：180/100 mmHg。向家屬交代患者為右側(cè)大面積腦梗塞合并急性腦疝病情危重，現(xiàn)內(nèi)科治療效果較差，建議右側(cè)急癥開顱去大骨瓣減壓搶救患者，患者家屬治療較為積極，同意手術(shù)治療。

1.2 治療方法

術(shù)前經(jīng)給予加強脫水、利尿、營養(yǎng)腦細胞，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，防誤吸，防治肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等規(guī)范化治療。在氣管插管全麻下急癥行右側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)。采用標準外傷去大骨瓣問號狀骨窗開顱，即：手術(shù)切口開始于耳屏前1 cm顴弓上緣，向上至耳廓水平彎向后方4-6 cm，在距同側(cè)中線1-2 cm處轉(zhuǎn)向前方至額部發(fā)際內(nèi)，形成骨瓣，大小約12 cm×15 cm，咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗向下達中顱窩底周邊懸吊硬腦膜，腦壓較高，逐步廣泛剪開硬腦膜，術(shù)中腦膨出不重，可見側(cè)裂血管及額顳頂部血管怒張，行充分的減壓，為減少術(shù)后腦脊液刀口漏等并發(fā)癥發(fā)生，取自體顳肌筋膜邊緣與硬腦膜減張縫合。

1.3 治療結(jié)果

術(shù)后觀察患者右側(cè)瞳孔較術(shù)前明顯縮小，左側(cè)=右側(cè)=3.0 mm大小，對光反射靈敏，通過手術(shù)開顱去骨瓣減壓配合術(shù)后脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細胞，改善腦循環(huán)等治療，術(shù)后第二天復查CT，中線移位較術(shù)前好轉(zhuǎn)，腦外膨出不重，骨窗壓力中等，皮下引流管引流量共約150 mL淡紅色血性液體，術(shù)后第3 d拔除皮下引流管。術(shù)后患者第2 d后意識逐漸恢復。患者意識清醒后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)輸液改善腦循環(huán)治療，同時配合功能康復訓練，術(shù)后一月復查顱腦CT示低密度范圍較前縮小，中線居中，骨窗處于坐立位下陷約2.0 cm，患者神志清，精神好，言語欠流利，思維尚可，右側(cè)下肢肌力V—級，左側(cè)下肢肌力III級，肌張力不高，雙側(cè)上肢肌力V級。一個半月后在家人看護下可拄拐下床活動?；颊咝g(shù)后半年行右側(cè)顱骨缺損修補術(shù)，術(shù)后患者恢復良好，日常生活能自理，由于修補術(shù)后未能復查CT故沒能有影像學資料。

2 討論

大面積腦梗死多為顱內(nèi)大動脈主干嚴重狹窄或完全閉塞所致，腦組織損傷范圍大，常繼發(fā)嚴重的腦水腫，高顱壓和急性腦疝，而危及生命[1]。而大腦中動脈在解剖上為頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，心臟及頸內(nèi)動脈等脫落的栓子順血流可直接進入大腦中動脈或其分支而引起該動脈供血區(qū)栓塞，故以大腦中動脈供血區(qū)梗塞最常見。常見原發(fā)病有腦動脈硬化、糖尿病、風心病、妊娠合并羊水栓塞等[2]。頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞后，易造成大面積的腦組織供血、供氧障礙，形成腦組織的水腫、腫脹、壞死和腦功能障礙，加上繼發(fā)性出血，可使顱內(nèi)壓進一步增高，嚴重時則導致急性腦疝發(fā)生，嚴重危及患者生命。因此，急性大面積腦梗塞發(fā)病兇險，死亡率和致殘率可高達80%[3]。大骨瓣開顱減壓治療幕上大面積腦梗塞，能夠幫助患者渡過嚴重的腦水腫期，降低死亡率，從而患者提高生存質(zhì)量。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于充分的內(nèi)外減壓，以擴大顱腔容積，減輕腦移位，由于顱高壓得到了緩解，無需繼續(xù)應(yīng)用大劑量脫水藥，減少了其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。據(jù)相關(guān)文獻報告手術(shù)適應(yīng)證為：經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，處于腦疝早期，顱內(nèi)壓≥30 mmHg，CT見大面積腦梗塞和腦水腫，中線移位＞0.5 cm，基底池受壓，（影像學顯示腦梗死面積≧大腦半球中3/5即大腦中動脈供血區(qū)或前4/5即大腦前、中動脈供血區(qū)的梗塞），年齡≤70歲，無其他器官的嚴重病變[5]。而手術(shù)時機怎樣選擇？據(jù)動物實驗和部分臨床研究支持早期大骨瓣減壓對大面積腦梗死患者的預后更有利。在動物阻塞模型中，大腦中動脈阻塞后1 h或4 h內(nèi)的超早期手術(shù)能明顯改善神經(jīng)功能，縮小腦梗死范圍[6-7]。Steiner等[8]的臨床研究也支持在腦疝癥狀出現(xiàn)前的早期手術(shù)對患者更有利。但同時也有相關(guān)資料分析顯示手術(shù)時是否已出現(xiàn)腦疝癥狀對預后無明顯影響。綜合以上觀點個人認為適時把握手術(shù)指征積極行去大骨瓣減壓術(shù)能顯著提高幕上大面積腦梗塞患者的救治成功率，改善患者的功能及預后，其中與患者年齡，發(fā)病時間，整體身體狀況有關(guān)，但與家屬對疾病的認識能力及疾病治療的積極性密切相關(guān)，臨床上有許多患者家屬對疾病猶豫不絕最終喪失最后手術(shù)機會。在非優(yōu)勢半球大面積腦梗死的年輕患者積極手術(shù)后功能預后相對較好，在臨床中應(yīng)注意疾病把握。