外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“SOSS”體系的構建

耿 磊，胡 晨，鄧俊芳，沈 恬，蔣國平，張 珉，沈 曄，鄭樹森

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

2013年12月31日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合下發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，自此我國正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度(簡稱住培)[1]。住院醫(yī)師培訓作為醫(yī)學畢業(yè)后教育一個特定的培養(yǎng)階段，有其特點和規(guī)律。外科學作為一門操作和動手性極強的學科，培訓更有其特殊性。因此，探索外科住培的培訓規(guī)律，培養(yǎng)出符合要求的住培學員是目前亟待解決的問題。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(簡稱浙大一院)住培外科專業(yè)基地作為國家示范基地，在外科住培建設方面進行了積極的實踐，初步構建了依托自主學習能力(Self-study)、圍繞外科手術理念的培養(yǎng)(Operation concept)、制定分層模塊化培訓目標(Stratification module training)和標準化考核手段(Standard examination)的“SOSS”培訓體系。該體系經(jīng)過在浙大一院的應用初現(xiàn)成效，現(xiàn)詳細介紹如下。

一、目前存在的主要問題

相比國外成熟的住培體系，我國還處于起步階段。因此，不可避免的存在很多問題[2]，主要體現(xiàn)在以下方面。培訓基地臨床工作的特點是資源豐富、強度大、節(jié)奏快等，這為住培提供了有利學習機會的同時帶來的缺陷就是帶教老師在繁忙的臨床工作之余還要進行教學活動。因此，很難做到精細教學和管理。而且教學激勵機制不完善，這也導致教學積極性受影響。目前尚缺乏符合住培學習規(guī)律的詳細教學大綱和內容，學員學習無明確階段性目標。外科學是以手術操作為核心的學科，但同時手術無疑是一把雙刃劍。因此，外科教學不僅僅是知識的傳授、思維的訓練和技能的掌握，更需要對手術理念的深入理解和認識。最后，為了實現(xiàn)培訓目標，必須要建立一個完整標準的監(jiān)管和評價體系。如何解決上述問題，我們進行了積極的探索和實踐。

二、住培專業(yè)師資隊伍建設

教師是教學工作的核心因素，因此，培養(yǎng)一批專業(yè)師資隊伍是住培成功的關鍵所在。我們主要從以下方面開展工作。首先，選擇一批教學意識強，對教學有熱情的“教學人”，組成教學團隊。其次，組織師資定期參加住培相關的學習培訓是提高教師能力的有效手段。通過參加培訓可以接受、了解住培知識，掌握新的教學理念和方法，從而提升教學意識和水平。同時，針對住培的要求，在師資隊伍內部進行了任務和職責的分工，比如：考核師資、床旁教學師資、技能培訓師資等。此外，開展國際交流，學習和借鑒國際上成熟的住培體系和理念可以起到事半功倍的效果。最后，為了更好地激發(fā)教學積極性，建立教學績效獎勵機制也是必不可少的，包括：教學管理補貼、勞務補貼、和職稱晉升掛鉤等。

三、自主學習能力培養(yǎng)

創(chuàng)建濃厚的學習氛圍，培養(yǎng)和激發(fā)住培學員們的學習積極性和自主學習能力可以極大提高培訓效率和效果。授之以魚，不如授之以漁。我們從多個方面培養(yǎng)和訓練學員們的自主學習能力和意識。(1)參加臨床值班，培養(yǎng)責任感和獨立處理臨床問題的能力和思維。(2)布置開放式家庭作業(yè)，以臨床實際問題為切入點，在科室規(guī)培期間，通過查找資料、詢問帶教老師和自己的實踐來完成作業(yè)。(3)訓練住培學員主導醫(yī)療查房。在老師監(jiān)管下主導日常醫(yī)療查房，通過查房培養(yǎng)臨床觀察能力、和患者溝通能力和教學意識。(4)學員組織病例為基礎的討論(Case base discussion，CBD),學員根據(jù)自己管理的患者，針對主題分享疾病診治經(jīng)驗，鍛煉臨床思維和說講能力。(5)書寫月度小結,對一月來自己管理的患者診治過程寫體會總結,養(yǎng)成勤于思考、發(fā)現(xiàn)問題、善于總結的習慣。(6)要求第三年學員書寫教學查房教案,培養(yǎng)教學意識和教學能力。(7)要求第三年學員撰寫臨床文獻綜述和設計臨床科研課題,通過查閱文獻了解最新進展和存在問題,繼而設計課題發(fā)現(xiàn)解決問題的方法,培養(yǎng)醫(yī)學創(chuàng)新能力。(8)觀看手術視頻,通過觀看教學手術視頻和講解,了解手術要點和難點,從而加深對手術過程的理解。

四、分層目標制定、模塊化培訓

由于目前尚無統(tǒng)一的外科住培教材。因此，學員們存在培訓目標不清晰、掌握內容不明確等問題。浙大一院目前實施的分層分級培訓模式很好解決了上述問題，使得住培階段的學習目標清晰、方向明確、提高了學習效率、有很好的激勵促進作用。外科專業(yè)基地也制定了相應的培訓計劃，具體體現(xiàn)在知識、技能、手術的模塊化教學[3]和階段性、遞進式的學習過程。第一年主要目標是通過模塊化課程和制定學習細則加深對理論知識的理解，掌握基本技能和操作，并通過Mini-CEX、DOPS、CBD等開展形成性評價。第二年主要目標是強化臨床思維的訓練，掌握常見病的診治思路，進一步熟練掌握基本操作和技能，協(xié)助實施手術，通過參與手術，培養(yǎng)助手意識和對手術基本操作的掌握。在帶教老師指導下完成小型手術操作。第三年是能力全面提升的階段。該階段重點培養(yǎng)學員們對常見疾病的獨立診治能力，帶教意識和水平，主導日常醫(yī)療查房。此外，第三年學員們可以在帶教老師指導下單獨實施小型手術及腔鏡的基本技能操作培訓。通過上述分層、遞進、模塊培訓，學員們在整個培訓過程中思路清晰、目標明確。

五、外科手術理念培養(yǎng)

外科學是一門以手術為核心的學科，但手術僅是外科體系中的一個重要環(huán)節(jié)，在此基礎上形成的外科理念更是影響手術成敗的關鍵因素。而外科理念的形成恰恰是在對外科手術的全面認識和深刻理解基礎上產(chǎn)生的。我們目前的理念教學主要體現(xiàn)在四個方面。第一，全局觀。外科手術是一個體系，既有對術前病情全面細致的評估、和患者及家屬進行充分的病情溝通，又有術中標準的手術動作、精準的操作、風險防范意識等，還有術后的快速康復、精細管理、總結歸納等。只有掌握外科的全局觀念，才能更好的保障外科手術的安全，加深對外科的理解。第二，厚積薄發(fā)的理念。手術需要時間和經(jīng)驗的積累。因此，外科醫(yī)師成長必然經(jīng)歷3個階段，從“會看手術”到“做好助手角色”，最后成為一名“合格的主刀醫(yī)師”。要時刻告誡住院醫(yī)師不能忽視早期多看、多參加手術，熟練掌握基本技能，要有量的積累。同時，要求學員們牢記手術安全意識和風險規(guī)避意識，熟悉手術過程中容易出問題的環(huán)節(jié)。第三，“科班”教學理念即導師指導下的 “手把手”教學。標準的外科動作是前人經(jīng)過大量實踐摸索出來的，規(guī)范的外科操作使得手術變得安全和藝術，“科班”教學強調的是對標準手術動作的理解和掌握。

六、標準化考核體系建立

考核是一門學問，它包括考核工具、考核內容、考核方式、考核理論等。目前考核理念已從以往單一的終結性評價，轉變?yōu)樽⒅匦纬尚栽u價，強調過程測評、反饋、改進中趨于完善，評價內容豐富多樣，包括了知識、技能、情感、認知能力等,評價形式和考核工具也多樣化等[4]。外科專業(yè)基地層面主要負責監(jiān)管日?？己恕⒊隹瓶己恕⒛甓瓤己?。我們以考核臨床實際能力為重點，運用多種現(xiàn)代考核工具，形式多樣、內容廣泛。日常考核主要通過Mini-CEX、DOPS、CBD進行形成性評價。出科考核主要有面試、理論考核、技能考核。年度考核分理論考核和OSCE考核[5]。通過這些考核可以系統(tǒng)、全面的評價住院醫(yī)師的培訓質量，并及時反饋問題和修正培訓方案。此外，一個完整的考核體系還應當包括培訓中心建設、考核師資、題庫建設等。

七、總 結

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在中國正處于起步并快速推進階段，機遇和挑戰(zhàn)共存，借鑒成熟的經(jīng)驗，抓住先機發(fā)現(xiàn)其規(guī)律，是培養(yǎng)合格外科住院醫(yī)師的必要保障?！癝OSS”體系的實踐有助于改善外科住培管理、提高住培質量，為探索適合我國國情的外科住培體系建設提供了有益的幫助。