食管癌合并迷走右鎖骨下動脈1例

熊輝

迷走右鎖骨下動脈是一種較為罕見的疾病，臨床中并不常見，大部分患者初期均無明顯臨床癥狀，一般在食管造影或介入治療時可診斷疾病，但由于該病案例較為缺乏，因此治療會受到一定影響，導致后期為患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響。對于該病來說，早診斷早治療具有極大的意義。本研究就本院1例食管癌合并迷走右鎖骨下動脈患者資料進行分析。研究報道如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲。因“進食不適5+個月，加重1+個月”入院治療。患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)進食不適，以硬型食物為甚，偶伴有噯氣無胸痛，無燒灼感，無惡心、嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無咯血，無腹痛腹脹?；颊呶粗匾?，未采取任何措施治療。1個月前，患者自感進食困難加重，遂就診于本院。入院后查體心、肺未見異常，腹軟，肝脾未觸及。行胃鏡檢查提示距門齒26～32 cm可見結節(jié)樣新生物，病理診斷為鱗狀細胞癌。通過使用食管X線鋇餐造影檢查后顯示，患者食管上端第3胸椎的水平位置會發(fā)現(xiàn)右上走向的螺旋狀壓跡。同時邊緣較為平整，中段管腔呈現(xiàn)出不均勻的狹窄。胸部增強CT顯示食管后自主動脈弓部發(fā)出一較粗血管影，同時食管平T8-9椎體偏心性增厚，最大截面2.9 cm×2.0 cm，增強稍強化，推壓相鄰左心房。患者于全麻下行食管癌根治加食管胃主動脈弓上吻合術、系統(tǒng)淋巴結清掃術。術中除查見腫瘤位于食管中段，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，未侵及外膜及周圍相鄰組織器官，并查見在左鎖骨下動脈開口部遠端，自主動脈弓末端發(fā)出一支血管，繞過椎體前方和食管后方，斜行到右側(cè)，壓迫此動脈出現(xiàn)右側(cè)橈動脈搏動明顯減弱，考慮食管癌合并有迷走右鎖骨下動脈。術后病理提示食管高分化鱗狀細胞癌，清掃淋巴結結果均為陰性，術后恢復良好。目前已隨訪8個月，無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

2 討論

1794年Bayford首次描述了迷走鎖骨下動脈（aberrant right subclavian arteries，ARSA），其發(fā)病率為0.5%[1]。ARSA主要是因為胚胎早期的弓動脈出現(xiàn)了系統(tǒng)演變導致異常而發(fā)病的。在正常狀況下，患者右鎖骨下動脈是通過右背部動脈近側(cè)、第四弓動脈和第七節(jié)間的動脈組成的。同時，也是因為某種因素導致右側(cè)第四弓動脈以及右背主動脈的顱側(cè)一段出現(xiàn)了異常性消失，但應該消失的遠端部分卻保留下。隨著胚胎不斷發(fā)育，左側(cè)總動脈以及在此一側(cè)的鎖骨下動脈之間的主動脈出現(xiàn)了減短，在此時右鎖骨下方的動脈起點會轉(zhuǎn)移到左鎖骨下動脈下方位置，成為主動脈弓的第四個分支。若壓迫此動脈出現(xiàn)右側(cè)橈動脈搏動明顯減弱。ARSA分為3型：食管后型（約占80%），食管前型（約占15%），氣管前型（約占5%）[2-5]。大多數(shù)迷走右鎖骨下動脈患者可無臨床癥狀，往往是在食管造影或頭頸部CTA檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，但亦有極少數(shù)成年患者會出現(xiàn)吞咽困難，嬰幼兒因氣管壁較薄，管壁平滑肌不發(fā)達，因此易產(chǎn)生外在壓迫而出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀。

影像學表現(xiàn)上，動脈造影是診斷該病的金標準，因該檢查為有創(chuàng)檢查，已很少使用。臨床上常采用CT、超聲、食管造影等方式診斷迷走右鎖骨下動脈，食管造影檢查表現(xiàn)為在主動脈弓部位有一左下向右上的螺旋形壓跡，壓跡光滑，食管局限性受壓狹窄，側(cè)位壓跡在食管后壁處，呈現(xiàn)局限性凹陷。有學者認為食管鋇劑造影檢查是診斷ARSA價值最高的方法[6-9]。胸部增強CT可見食管后自主動脈弓部發(fā)出一較粗血管影，壓迫食管致食管狹窄。近期有研究也提示使用多排螺旋CT進行CTA，利用三維成像后處理軟件可以逼真地再現(xiàn)血管結構，更直觀地觀察到異位的ARSA[10-12]。

迷走右鎖骨下動脈的臨床癥狀，例如進食受阻、呼吸困難等，與食管癌臨床癥狀較為相似，因此在臨床診斷中應準確進行鑒別，避免誤診，錯過最佳治療時機。ARSA在臨床治療時一般并不需要通過手術方法處理。但需要注意的是，一旦出現(xiàn)了較為顯著的是管狹窄癥狀，需使用手術方法處理。食管癌手術，應考慮到這種變異的可能，避免在手術實施過程中出現(xiàn)血管損傷，對患者的生命造成影響。食管后方迷走右鎖骨下方動脈的其實部位經(jīng)常會出現(xiàn)膨大或是形成憩室。在這種情況發(fā)生后，會導致吞咽苦難或是食管壓迫的出現(xiàn)，會導致患者出現(xiàn)無法解釋的吞咽困難等相關癥狀。在此時，則可考慮到是否出現(xiàn)了ARSA情況。對于這類患兒而言，需及早采取手術方法治療，以免造成嚴重支氣管塌陷或器官塌陷等情況。該患者ARSA合并有食管癌，ARSA離斷及吻合風險均較大，通過游離胸上段食管，解除ARSA壓迫，予食管癌根治加食管胃主動脈弓上吻合術，因此對患者機體損傷小、操作簡單，并切實有效。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，本疾病研究逐漸深入，將極大的豐富本疾病的相關知識，能夠為本病的診斷和治療提供切實有效的新型方法。

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