北美醫(yī)學(xué)整合課程體系在臨床醫(yī)學(xué)五年制本科教學(xué)中的探索與實(shí)踐

張 方，陳廣潔，鈕曉音，郭曉奎，梅文瀚，邵 莉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，整合課程已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)課程改革的主要方向。國(guó)外整合醫(yī)學(xué)課程的探索始于20世紀(jì)50年代[1]，目前北美醫(yī)學(xué)院校大多采用整合教學(xué)模式，普遍實(shí)施“2+2”的課程設(shè)置，即MD課程總學(xué)年為4年，前2年為臨床前整合課程，后2年為臨床實(shí)習(xí)。北美醫(yī)學(xué)整合課程的特點(diǎn)是通過(guò)跨學(xué)科的模塊化整合課程，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間的整合、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科整合、醫(yī)學(xué)與人文課程整合等，注重醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技能、職業(yè)道德、溝通能力、合作精神以及終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[2-3]。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院于20世紀(jì)90年代起試行器官系統(tǒng)整合課程改革，目前已經(jīng)在醫(yī)學(xué)專業(yè)全面推行。隨著2014年“上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院”項(xiàng)目的成立，首次將北美整合課程體系應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)五年制本科教學(xué)中，探索醫(yī)學(xué)教育的新模式。

“上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院”項(xiàng)目主要在臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)中實(shí)施，即在一年醫(yī)學(xué)預(yù)科(Pre-medicine)課程的基礎(chǔ)上，借鑒加拿大渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院4年MD課程，形成了“1+4”的5年課程體系[4]。學(xué)生在結(jié)束Pre-medicine課程后，進(jìn)入4年醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，前2年為臨床前課程(Pre-clerkship)，后2年為臨床實(shí)習(xí)。Pre-clerkship由6個(gè)單元組成，分別為：Introduction Unit、Foundation Unit、Unit 1、Unit 2、Unit 3和Integration Unit。各個(gè)單元均采用了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科相整合，人文課程和操作技能貫穿的課程設(shè)計(jì)思路。本文將重點(diǎn)對(duì)基礎(chǔ)單元Foundation Unit的整合教學(xué)進(jìn)行介紹。

一、基礎(chǔ)整合課程單元(Foundation Unit)簡(jiǎn)介

1．Foundation Unit整合課程設(shè)置。

Foundation Unit包括了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)12個(gè)學(xué)科：細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)、遺傳學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、藥理學(xué)以及貫穿期間的社會(huì)、個(gè)人和醫(yī)學(xué)(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、醫(yī)生技能發(fā)展(Physician Skills Development,PSD)。Foundation Unit整合課程實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫、無(wú)重復(fù)地多專業(yè)整合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)相結(jié)合，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。采用多種高度互動(dòng)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、實(shí)踐操作、終生學(xué)習(xí)的能力。

2．Foundation Unit整合課程授課形式。

Foundation Unit整合課程的一大特點(diǎn)是授課形式多樣化。針對(duì)不同的授課內(nèi)容，選擇最適合的授課方式實(shí)施教學(xué)，教學(xué)過(guò)程中采用課堂講授與自學(xué)討論并重的模式。配合不同的授課形式，還建立了信息化教育E-learning平臺(tái)，采用先進(jìn)的信息技術(shù)輔助課程學(xué)習(xí)。授課形式包括自學(xué)模塊(Self-Learning Module,SLM)、講座(Lecture)、單元導(dǎo)向?qū)W習(xí)(Unit-Directed Activities,UDA)、案例討論學(xué)習(xí)(Case-Based Learning,CBL)、小組討論(Team-Based Learning,TBL)、實(shí)驗(yàn)課(Practical Laboratory Session，LAB)、社會(huì)個(gè)人和人文課程(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、醫(yī)生技能發(fā)展課程(Physician Skill Development,PSD)。

在課堂教學(xué)中，每周課程中部分核心和重點(diǎn)的內(nèi)容安排高年資教師講座(Lecture)。UDA的形式更加靈活，可以有多位老師同堂講課，或者分組學(xué)習(xí)討論，鼓勵(lì)課堂互動(dòng)。SIM和PSD課程是貫穿兩年的長(zhǎng)期課程，SIM課程內(nèi)容涉及了醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)人文相關(guān)的內(nèi)容，例如關(guān)注弱勢(shì)群體、醫(yī)生職業(yè)道德培養(yǎng)、人群健康和流行病學(xué)相關(guān)知識(shí)等。PSD課程培養(yǎng)醫(yī)生需要掌握的基本技能，學(xué)生分小班授課，在Foundation Unit中PSD主要內(nèi)容為面談技巧、采集病史、MSK相關(guān)體格檢查。

此外，SLM、CBL、TBL等授課形式鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自學(xué)和討論，提高自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問(wèn)題的能力。自學(xué)模塊(SLM)要求學(xué)生通過(guò)網(wǎng)上課程內(nèi)容和互動(dòng)練習(xí)完成自學(xué)，平均每周有1-2個(gè)自學(xué)模塊的學(xué)習(xí)內(nèi)容，一般建議學(xué)生在一周課程開(kāi)始之前完成自學(xué)模塊的學(xué)習(xí)。CBL課程一般以8-10人的小組為單位展開(kāi)學(xué)習(xí)，學(xué)生通過(guò)一個(gè)或者幾個(gè)臨床案例的討論，探討其潛在的病理生理學(xué)機(jī)制、治療方法以及醫(yī)生在治療過(guò)程中與病人和病人家庭之間的溝通技巧。CBL小組的導(dǎo)師扮演了引導(dǎo)者和促進(jìn)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生緊緊圍繞主題深入討論。解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)部分相關(guān)課程涉及了大體標(biāo)本學(xué)習(xí)、切片和影像學(xué)讀片學(xué)習(xí)等，歸類為實(shí)驗(yàn)課程(LAB)。另外，有部分課程采用TBL的授課方式，教師通常會(huì)圍繞教學(xué)目標(biāo)準(zhǔn)備題目，學(xué)生在課堂上分小組進(jìn)行問(wèn)題的回答和討論，小組間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考。

Foundation Unit基礎(chǔ)整合課程每周圍繞一個(gè)主題(Topic)展開(kāi)教學(xué)，學(xué)生首先通過(guò)SLM模塊預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，在每周2次的CBL課程中進(jìn)行與主題相關(guān)的臨床案例的討論學(xué)習(xí)。討論案例所需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，則會(huì)在這一周的其他Lecture、UDA等課程中詳細(xì)教學(xué)。每周的最后一節(jié)Lecture課程是總結(jié)課(Integrative Lecture)，將會(huì)通過(guò)各種形式對(duì)過(guò)去一周的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和概括，幫助學(xué)生更好地理解和掌握一周學(xué)習(xí)內(nèi)容。

二、Foundation Unit課程組織實(shí)施

1.招募優(yōu)秀師資，成立整合團(tuán)隊(duì)。

優(yōu)質(zhì)的師資隊(duì)伍和管理團(tuán)隊(duì)是整合課程順利實(shí)施的重要保證。Foundation Unit成立了單元課程委員會(huì)(Unit Committee)并組建了教學(xué)團(tuán)隊(duì)。Unit Committee由一位單元負(fù)責(zé)人(Unit Leader)和來(lái)自各個(gè)學(xué)科的20位學(xué)科負(fù)責(zé)人(Content Experts)組成，主要承擔(dān)課程建設(shè)，包括教學(xué)大綱的制定、相關(guān)課程內(nèi)容的優(yōu)化、教學(xué)目標(biāo)的完善、知識(shí)點(diǎn)深度的調(diào)整、參考教材的選擇、授課教師的招募、組織考試命題等。在單元課程委員會(huì)的推動(dòng)下，F(xiàn)oundation Unit組建了相對(duì)穩(wěn)定的授課教師團(tuán)隊(duì)，以2016年為例，共招募授課老師152位，其中137位來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及其附屬臨床醫(yī)學(xué)院(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院35位，臨床醫(yī)學(xué)院102位)，7位外教，8位外院教師。所有授課教師由上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院審核其資質(zhì)，并完成教師任命。

2.開(kāi)展師資培訓(xùn)，落實(shí)集體備課。

上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院項(xiàng)目是國(guó)內(nèi)首次引進(jìn)北美醫(yī)學(xué)課程，招募的教學(xué)團(tuán)隊(duì)教師要在短時(shí)間內(nèi)盡快熟悉北美整合課程體系，掌握各類不同的授課方式，明確課程考核要求，因此在課程籌備階段積極開(kāi)展了各類師資培訓(xùn)，選派部分學(xué)科教師赴渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院教師發(fā)展中心專家來(lái)滬開(kāi)辦各類師資培訓(xùn)講座，特別是針對(duì)CBL等小班課程的師資培訓(xùn)比例達(dá)到全覆蓋，要求所有CBL帶教老師必須通過(guò)培訓(xùn)持證上崗。

由各學(xué)科課程負(fù)責(zé)人(Content Experts)組織，上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，召集相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)和臨床教師參加集體備課。集體備課要求教師熟悉教學(xué)大綱，掌握教學(xué)基本要求，明確課程教學(xué)的重點(diǎn)。CBL和PSD等課程強(qiáng)調(diào)各個(gè)小班之間要達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)效果。

3.改革考核方式，采取多元考評(píng)。

Foundation Unit考核分為期中和期末兩次。內(nèi)容覆蓋自學(xué)模塊(SLM)在內(nèi)的所有教學(xué)目標(biāo)。SIM和PSD作為貫穿pre-clerkship兩年的長(zhǎng)期課程，單獨(dú)安排考試。SIM課程考試成績(jī)計(jì)入Foundation單元總分。最終單元總成績(jī)將形成性評(píng)價(jià)(Formative Evaluation)和終結(jié)性評(píng)價(jià)(Summative Evaluation)相結(jié)合，形成性評(píng)價(jià)主要由教師根據(jù)學(xué)生出勤情況、平時(shí)課堂學(xué)習(xí)表現(xiàn)，溝通交流能力等做出評(píng)估，占單元總成績(jī)一定比例。

4.實(shí)施師生互評(píng)，推進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。

課程評(píng)價(jià)的目的在于全程掌握課程教學(xué)實(shí)施動(dòng)態(tài)，監(jiān)控教學(xué)質(zhì)量，提供教學(xué)反饋，不斷提高教學(xué)水平，充分發(fā)揮課程評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)、教師教學(xué)、教學(xué)管理等促進(jìn)作用[5]。渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院在開(kāi)展課程和教學(xué)評(píng)估方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，師生評(píng)教已經(jīng)成為了其課程體系的有機(jī)組成部分，并且建立了評(píng)教系統(tǒng)和相關(guān)制度。Foundation Unit在教學(xué)過(guò)程中實(shí)際應(yīng)用了渥太華大學(xué)的評(píng)教系統(tǒng)，針對(duì)不同的授課方式，采用不同的評(píng)教量表和問(wèn)卷，實(shí)現(xiàn)了對(duì)單元課程、授課教師的全覆蓋。

Foundation Unit的課程評(píng)估體系主要分為3個(gè)方面：(1)學(xué)生對(duì)授課教師的評(píng)估，主要針對(duì)Lecture、UDA、SIM、LAB、CBL等課程；(2)學(xué)生對(duì)課程的評(píng)估，主要針對(duì)SLM、PSD等課程；(3)老師對(duì)學(xué)生的形成性評(píng)估，主要針對(duì)CBL和PSD等小班課程，每位學(xué)生將收到帶教老師對(duì)課堂表現(xiàn)的評(píng)分，成績(jī)將作為單元考核的一部分計(jì)入單元總分。

三、結(jié)語(yǔ)與思考

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式(Biomedical Model)向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(Biopsychosocial Model)轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的模式也提出了新的要求。傳統(tǒng)的以“學(xué)科”為中心的教學(xué)體系，缺乏與相關(guān)學(xué)科之間的聯(lián)系，基礎(chǔ)和臨床之間不能有機(jī)結(jié)合，已經(jīng)無(wú)法滿足新時(shí)期的醫(yī)學(xué)教學(xué)需求。近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在課程整合方面做了大量的探索[6-7]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院引進(jìn)渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)課程體系，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)深度整合，重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的八大能力：Clinician(臨床能力)、Communication(溝通能力)、Collaboration(團(tuán)隊(duì)合作)、Health advocate(健康指導(dǎo))、Professional(職業(yè)精神)、Scholar(學(xué)術(shù)能力)、Person(健康人格)和Manager(管理能力)，其培養(yǎng)目標(biāo)符合新的醫(yī)學(xué)模式的要求，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但新的課程體系在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中也提出了更高的要求。

一方面，師資隊(duì)伍的培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整合課程要求多學(xué)科穿插教學(xué)，教師更換頻繁，各學(xué)科知識(shí)之間有時(shí)不能很好地銜接，另外也出現(xiàn)了部分教師備課不充分，課程講解不深入的情況。未來(lái)的師資培訓(xùn)除了教學(xué)方法，還應(yīng)加強(qiáng)整體課程設(shè)計(jì)思路的培訓(xùn)，只有授課教師深刻理解新的課程體系的目標(biāo)和要求，才能更好地實(shí)施課程教學(xué)。

另一方面，要引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)模式。新的課程體系對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的要求較高，CBL、SLM、PSD等課程均要求學(xué)生在課前完成大量的預(yù)習(xí)工作，因此要引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變死記硬背的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式。鼓勵(lì)學(xué)生課外充分利用E-learning學(xué)習(xí)平臺(tái)以及其他公共資源輔助學(xué)習(xí)，課堂上積極參加案例討論。

此外，要加強(qiáng)教學(xué)管理制度建設(shè)，完善教學(xué)評(píng)估和考核方式，未來(lái)對(duì)北美醫(yī)學(xué)教育模式的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，與國(guó)內(nèi)的系統(tǒng)整合課程教育模式進(jìn)行比較，不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，逐步建立符合國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要的醫(yī)學(xué)教育模式。