龐玉琴論治崩漏的經(jīng)驗(yàn)

張 文 賈劍威

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

中原龐氏婦科起源于清乾隆五十年 （1785年），從龐安江起，繼傳龐繼章、德武、德墨、東山、清治、云龍七代，沿傳至今。龐氏婦科學(xué)術(shù)思想以論診斷首重奇經(jīng)，調(diào)氣血尤重理氣、祛瘀，善用清熱祛濕之法等著稱。

1 崩漏概述

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況不同，但其病因病機(jī)基本相同，故概稱崩漏?？砂l(fā)生于從月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)的任何年齡，足以影響生育，危害健康。

關(guān)于崩漏歷代醫(yī)家有很多記載。崩漏一詞，首見(jiàn)于 《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》： “陰虛陽(yáng)搏謂之崩”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》： “婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者也。”說(shuō)明當(dāng)時(shí)對(duì)不同情況的下血證已初具鑒別，為后世研究崩漏奠定了基礎(chǔ)。隋代 《諸病源候論》首列 “漏下候”“崩中候” “崩中漏下候”，并指出是由于 “勞傷氣血”或 “臟腑損傷”，以致 “沖任二脈虛損” “不能制約經(jīng)血”為主要病機(jī)，還觀察到崩與漏可以互相轉(zhuǎn)化。明代方約之在 《丹溪心法附余》中提出治崩三法： “治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以復(fù)其舊。”清代 《傅青主女科》：又提出“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”。歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)并論治崩漏源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)于崩漏不能拘于前人的認(rèn)識(shí)。龐玉琴教授認(rèn)為崩漏屬于月經(jīng)病的范疇，其他病癥所致的似崩似漏的陰道下血，均不屬崩漏之列[1]。

2 崩漏的發(fā)病機(jī)理

龐教授認(rèn)為，崩漏發(fā)病，原因多端，病變非一臟一腑，常是因果相干，氣血同病，多臟受累。但從整體來(lái)看主要為腎、肝、脾虛損失調(diào)，沖任不固；從局部來(lái)看，病變位于胞宮，因氣虛不統(tǒng)血或瘀熱內(nèi)積夾濕，致胞宮藏泄失度而崩漏不止。整體為病本，局部為病標(biāo)。崩漏發(fā)病原因除與肝、脾、腎三臟相關(guān)外，與其他臟腑也有一定的關(guān)系，凡氣血經(jīng)絡(luò)受病，亦可以導(dǎo)致崩漏。

3 崩漏的辨證

3.1 四診辨證 龐教授在診治婦科諸病時(shí)除根據(jù)必要的西醫(yī)檢查診斷外，非常重視望、聞、問(wèn)、切四診在疾病辨識(shí)中的作用。尤其對(duì)于婦科疑難雜癥之崩漏，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，且病性可相互轉(zhuǎn)變，如初起為血熱實(shí)證，日久則氣血耗損轉(zhuǎn)為虛證。龐教授在辨崩漏時(shí)重點(diǎn)首查經(jīng)血的量、色、質(zhì)特點(diǎn)，并根據(jù)病人的舌質(zhì)舌苔、出血時(shí)長(zhǎng)、脈率脈形以及伴隨體征，全面了解病情，準(zhǔn)確辨其證型，并為辨證論治提供正確依據(jù)。經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，質(zhì)清稀，伴有面白無(wú)華，短氣乏力，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)或有齒痕，脈虛細(xì)無(wú)力，為脾氣虛或腎氣虛；經(jīng)亂無(wú)期，出血量少淋漓累月不知，或停經(jīng)數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠，伴有腰膝酸軟，心煩，口苦，夜寐不寧，舌紅，少苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)，為肝腎陰虛；經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，或停閉數(shù)月又突然崩中，繼之漏下，經(jīng)色暗有血塊，舌質(zhì)紫暗或舌邊尖有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀，為血瘀所致。

3.2 根據(jù)年齡辨證 龐教授在臨床上觀察到，崩漏一證可發(fā)于不同年齡階段的婦女，以青年女子和更年期婦女為多見(jiàn)。青年女子多屬腎氣不足，更年期女子多屬腎脾兩虛，故腎虛乃致崩之本，治療崩漏調(diào)整周期，補(bǔ)腎應(yīng)貫穿在整個(gè)病程中。而生育期婦女臨床雖為少見(jiàn)，但如果工作及家務(wù)勞累，學(xué)習(xí)或情緒緊張，均可引起情志郁逆，導(dǎo)致肝、脾功能失常引發(fā)崩漏。

4 崩漏止血論治

崩漏的主癥為出血，治療目的為止血，然而不加以辨識(shí)出血時(shí)長(zhǎng)、出血原因，一味止血恐有關(guān)門(mén)留寇之嫌。龐教授在臨床中除根據(jù)方約之提出塞流、澄源、復(fù)舊的基本止血方法外，結(jié)合龐氏婦科在崩漏中獨(dú)到的見(jiàn)解，運(yùn)用龐氏止血三法治療崩漏，收到良好的療效。本著急則救其標(biāo)，緩則救其本的原則，龐教授將崩漏分三個(gè)階段治療，即崩漏下出血多階段，漏下出血少階段，調(diào)理善后復(fù)舊階段[2]。

4.1 漏下量多時(shí) 塞流兼澄源 首重逐瘀 暴崩下血量多時(shí)，血隨氣脫，病情危急，急則救其標(biāo)，宜用生脈散加減或獨(dú)參湯補(bǔ)其氣血為要，待病情緩和，再根據(jù)其出血性質(zhì)選擇用藥。血熱者加蒲公英、貫眾炭、旱蓮草、黑梔子、敗醬草等清熱涼血之品；氣虛者加黨參、升麻、枳殼、白芍炭等補(bǔ)氣升提之品，龐氏云： “血崩發(fā)暈，必用人參”是為之道；陰虛者加麥冬、阿膠、熟地黃等滋陰補(bǔ)血之品。

“暴崩宜止宜澀”。但是無(wú)論何種原因造成的崩漏，總的病機(jī)為沖任損傷，胞脈不固血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血形成瘀血，故治療時(shí)止血與化瘀藥并用，既加速止血，又防止血留瘀之嫌，臨床選用失笑散加益母草、枳殼、茜草等化瘀之品。龐教授認(rèn)為，選用化瘀之藥，實(shí)際上是選用對(duì)子宮平滑肌具有收縮作用的藥物，通過(guò)加強(qiáng)子宮收縮而達(dá)到清除胞宮內(nèi)殘留瘀濁的目的。因崩漏主證為出血，故不用土鱉蟲(chóng)、桃仁、莪術(shù)等破血之品。

4.2 漏下血少 澄源為主 標(biāo)本并重 “久漏宜清宜通”。龐教授認(rèn)為漏下血少時(shí)，雖曰緩則治其本，但此時(shí)標(biāo)證——出血現(xiàn)象仍在，補(bǔ)氣攝血不可偏廢。又崩漏一病發(fā)病原因變化多端，治療時(shí)還需抓主要病機(jī)，即沖任不固，不能制約經(jīng)血，而沖任二脈與肝、脾、腎關(guān)系密切，治療時(shí)著重肝、脾、腎的調(diào)治。

4.2.1 從肝論治 肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，與人的情志活動(dòng)有著密切的關(guān)系。若情志不舒，則會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，引起血不歸經(jīng)而成為離經(jīng)之血；氣郁日久則化火生熱，熱擾沖脈，沖任不固亦導(dǎo)致出血。龐教授常應(yīng)用丹梔逍遙散加減，用以疏肝清熱，涼血定沖。若血熱者加黃芩炭、生地黃炭、貫眾炭。

4.2.2 從脾論治 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化、主統(tǒng)血，脾氣主升，脾氣對(duì)血液具有統(tǒng)攝作用，使血液循脈運(yùn)行而不溢出脈外。若脾氣虛，不能統(tǒng)攝血液，沖任不固出現(xiàn)崩漏下血之證。龐教授常選用補(bǔ)中益氣湯或歸脾湯加減，治以健脾益氣，養(yǎng)血固崩；出血不止者去黃芪、當(dāng)歸，加阿膠、炒白芍以滋陰養(yǎng)血以止血。

4.2.3 從腎論治 腎為先天之本，藏精，主蟄，為封藏之本，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，天癸的到來(lái)與腎氣的盛衰有密切的關(guān)系。若腎氣不足，則上不能溫煦脾陽(yáng)，下不能溫暖胞宮，導(dǎo)致沖任失常。腎為元陽(yáng)之根，腎虛所致崩漏為病最重。脾虛日久，亦可漸損腎氣，使腎封藏失職，輕者淋漓不盡，重者經(jīng)血暴注。故多選用左歸丸加減方；若出血不止者加旱蓮草、阿膠珠、五味子加強(qiáng)固腎澀精之功。

4.3 調(diào)理善后 治本為主 年齡不同 治法有別 止血后要進(jìn)行調(diào)理善后，目的有二：一是恢復(fù)體質(zhì)；二是恢復(fù)青壯年婦女正常的月經(jīng)周期。如果只控制出血，忽視調(diào)整周期則易致崩漏反復(fù)。調(diào)理善后，年齡不同，治法有別。青春期女子腎氣未充，天癸初至，沖任不足，以補(bǔ)腎調(diào)沖任為主，常以六味地黃丸加減，同時(shí)顧護(hù)脾胃；對(duì)于育齡期婦女當(dāng)以養(yǎng)血疏肝健脾為治，以丹梔逍遙散加減；更年期婦女，腎氣漸衰，天癸虧竭，應(yīng)采用健脾固腎方法調(diào)之方，用知柏地黃丸，此期婦女真陰不足，陽(yáng)常有余，在健脾固腎基礎(chǔ)上加滋陰降火之品，如菊花、蒲公英、白芍、旱蓮草、阿膠等[3]。

[1]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔纾?015:83-85.

[2]龐清治，龐玉琴.崩漏止血3法講解[J].中醫(yī)雜志，2002，13(7):547-548.

[3]胡國(guó)華.全國(guó)中醫(yī)婦科流派研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:312-333.