針刀配合康復(fù)訓(xùn)練對頑固性網(wǎng)球肘的臨床觀察

胡振國 孫麗琴 楊 文 董巧麗

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院康復(fù)科，湖北 宜昌 443001）

網(wǎng)球肘是肱骨外上髁炎的通俗叫法，因多發(fā)于網(wǎng)球運動員顧名之， 是肘部常見的一種慢性損傷性肌筋膜炎。其病理機制是肱骨外上髁伸肌總腱附著處，因反復(fù)牽拉或過度勞損產(chǎn)生輕微撕裂，引起炎性水腫，卡壓周圍細小血管神經(jīng)束而發(fā)病。該病表現(xiàn)為肱骨外上髁疼痛，腕關(guān)節(jié)用力時疼痛加重，Mills征陽性。目前臨床上治療本病的方法較多，但因其特殊性癥狀易反復(fù)， 有些患者經(jīng)多次就診治療，疼痛時輕時重，纏綿難愈，一般將1年以上者即納入頑固性網(wǎng)球肘范疇[2]。Nirsch等[3]提出難治性網(wǎng)球肘的病理改變不單局限于肱骨外上髁，將難治性網(wǎng)球肘定義為一側(cè)或雙側(cè)肘外側(cè)疼痛、病程1年以上、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈。為解除患者痛苦，取得更好療效，本研究采用小針刀配合康復(fù)訓(xùn)練治療頑固性網(wǎng)球肘，進行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組30例， 為我科室近3年來所治療的上百例網(wǎng)球肘患者中隨機選出，僅予以一般性小針刀治療。觀察組30例，其共同特征為經(jīng)過一次或數(shù)次相應(yīng)治療如局部封閉治療、單純性小針刀治療或者常規(guī)物理治療 （超短波、超聲波、電針治療等）癥狀復(fù)發(fā)者，包含對照組的部分人員。2組共56例 （其中4例先后參加2組的治療），其中男32例， 女24例；年齡30～60歲， 平均46.3歲；2組病程均在1年以上?；颊叨酁轶w力勞工者、手工勞工者或家庭婦女，有腕肘部用力不當(dāng)史。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予小針刀治療。術(shù)者操作前先觸摸并標(biāo)記出疼痛明顯的1～2個痛點，患者端坐位， 將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°平放于治療臺上。在肱骨外上髁部常規(guī)消毒后1%利多卡因局部麻醉， 應(yīng)用漢章Ⅱ-1型針刀于標(biāo)記的痛點垂直進針， 針頭至骨面后行縱疏橫撥手法，再90°調(diào)轉(zhuǎn)針頭，沿骨膜橫切3～5刀，根據(jù)情況，必要時用刀口緊貼骨面松解周圍粘連的軟組織， 再疏通一下伸腕肌， 伸指總肌， 旋后肌肌腱。出針后局部按壓止血，創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口。

1.2.2 觀察組 觀察組康復(fù)訓(xùn)練一般在針刀治療后的2～3 d進行，先做前臂伸肌的伸展訓(xùn)練?；贾蚯吧煺?，掌心向下，保持肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)。垂腕使手指垂直指向地面。另一只手抓住手腕和手指，加強腕關(guān)節(jié)向下彎曲的力度，直到前臂外側(cè)肌群有緊張感，重復(fù)10～15次。再做前臂屈肌肌力訓(xùn)練，患者坐位并身體前傾。肘關(guān)節(jié)輕度彎曲手掌持一重物 （啞鈴或者彈力帶）掌心向上自然放置于膝部 （若使用彈力帶則調(diào)整長度另一端固定于同側(cè)腳下）向上抬舉做負重練習(xí)。抬舉、放下動作重復(fù)進行10～15次。以上內(nèi)容訓(xùn)練每日進行2～3次。同時囑咐患者在日?；顒又校苊馔笾怅P(guān)節(jié)的過度屈伸活動。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Verhaar[1]等網(wǎng)球肘療效評估判斷標(biāo)準(zhǔn)： “優(yōu)”，肘部疼痛完全解除，患者對治療結(jié)果滿意，沒有感到握力下降，腕關(guān)節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛；“良”，肘部疼痛偶爾發(fā)生，用力活動以后出現(xiàn)疼痛，患者對治療結(jié)果滿意，沒有或感到握力上有輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸時不誘發(fā)疼痛； “可”，用力活動后肘部感到不舒服，但與治療前比較要好得多，患者對治療結(jié)果滿意或中等滿意，感到握力輕微或中度下降，腕關(guān)節(jié)背伸時誘發(fā)輕度或中度疼痛； “差”，肘部疼痛未減輕，患者對治療結(jié)果不滿意，感覺握力明顯下降。

2 結(jié)果

所有患者均于治療結(jié)束后3個月予以隨訪，并按療效標(biāo)準(zhǔn)評定療效 （見表1）。將2組樣本的等級資料進行秩和檢驗，得到Uc值5.1340，P＜0.05。在α=0.05的水平上，認為2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異。小針刀松解術(shù)配合前臂肌群康復(fù)訓(xùn)練對頑固性網(wǎng)球肘的治療效果優(yōu)于單純小針刀治療。

3 討論

肱骨外上髁為肘部伸肌總腱附著處，在肘關(guān)節(jié)的反復(fù)用力活動中其肌腱與骨膜的附著點產(chǎn)生微小的撕裂，水腫，卡壓周圍細小血管神經(jīng)束而發(fā)癥狀。有資料曾經(jīng)引證Nirsch等于1980年提出的頑固性網(wǎng)球肘的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）肱骨外上髁周疼痛，局部腫脹壓痛，Mill征 (+)，經(jīng)局封3次以上好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作半年以上。 （2）肱骨外上髁部的嚴(yán)重疼痛延續(xù)半年以上。（3）肱骨外上髁部嚴(yán)重的局部壓痛。 （4）制動休息14 d癥狀緩解不明顯。 （5）制動期間外上髁局部封閉2次癥狀緩解不明顯[3]。且提出以局限于肱骨外上髁尖部壓痛者，占該疾病的多數(shù)，以筋膜炎為主，多以產(chǎn)后及更年期婦女為主。壓痛點位于肱骨外上髁與橈骨頭之間者，以筋膜炎、滑囊炎或肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎為主。

目前網(wǎng)球肘的病理機制主要集中在肱骨外上髁的研究。此外，滑囊炎、相關(guān)的周圍神經(jīng)嵌壓、神經(jīng)血管束狹窄以及肱橈關(guān)節(jié)滑膜嵌頓性炎癥刺激都可成為該病的病因，但研究發(fā)現(xiàn)還有一些潛在因素，總結(jié)如下。

3.1 血管神經(jīng)束卡壓學(xué)說 該學(xué)說為1882年morris提出肱骨外上髁炎的概念，伸側(cè)總肌腱的肉眼或顯微鏡下見到的撕裂是一種較為公認的病理機制[4]。肱骨外上髁是前臂伸肌腱的附著點，有許多微小的神經(jīng)血管束在此穿行，外力及損傷可使致該處的神經(jīng)血管由于在肱骨外上髁附著處的肌腱撕裂而被卡壓[5]。前臂伸肌總肌腱的表面可見小血管，這些血管在該處肌腱的撕裂卡壓下呈現(xiàn)病態(tài)。

3.2 相關(guān)周圍神經(jīng)通道卡壓和間充質(zhì)理論 Nirsch在1996年第一次提出了 “間充質(zhì)綜合征”這一理論[3]，認為肌肉及肌腱均來源于間充質(zhì)，因此將發(fā)生于肌肉及肌腱的創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性紊亂統(tǒng)稱為間充質(zhì)綜合征。朱盛修[6]曾有過四邊孔區(qū)的壓迫及Frohse弓處的壓迫可致頑固性網(wǎng)球肘的理論，并證實了Frohse弓處的出現(xiàn)壓迫可導(dǎo)致頑固性網(wǎng)球肘的發(fā)生。肱骨外上髁伸肌肌腱發(fā)生微小撕裂，即出現(xiàn)不成熟修復(fù)組織的不愈合，組織學(xué)上顯示類似間葉纖維組織的增生。肱骨外上髁的附著點存在橈神經(jīng)分出的多支肌支，其在臂段存在許多卡壓點，在不良因素的刺激下，繼發(fā)卡壓，長期卡壓后這些血管神經(jīng)束產(chǎn)生病理改變而會出現(xiàn)疼痛癥狀。

3.3 肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與周圍軟組織的關(guān)系 還有一些潛在性的致病因素，如肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變。部分患者因先天的肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和韌帶長期勞損引發(fā)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并導(dǎo)致滑膜、神經(jīng)血管束的卡壓，繼發(fā)炎癥反應(yīng)引起疼痛[7]。

表1 2種治療方法對于治療頑固性網(wǎng)球肘的療效秩和檢驗

大部分病例壓痛點位于肱骨外上髁與橈骨頭之間者，以筋膜炎、滑膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎為主。局部封閉的作用機理是用麻醉藥物阻斷局部疼痛，通常加腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可以抑制局部炎癥，增強血管擴張性，改善毛細血管通透性，減少炎癥浸潤，以延長局麻藥物的治療效果，故復(fù)發(fā)率比較高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射激素在起到短時間止痛效果的同時，也加重局部肌腱組織的壞死，故這種治療局限于初發(fā)者，對于頑固性病例已不適用。還有應(yīng)用肉毒桿素毒素注射、自體血液制品注射近年來也逐漸運用于網(wǎng)球肘的治療[8]，且中、遠期效果優(yōu)于激素。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡治療的機理是對肱骨外上髁進行伸肌腱的切斷松解或病變肌腱組織的清理，效果顯著但創(chuàng)傷較大。小針刀的介入治療通過刀刃對局部病灶的 “破壞”與自身再修復(fù)，消除了骨膜下的 “高壓”狀態(tài)，周圍細小血管神經(jīng)束的 “卡壓”也得到解除，且針刀分離瘢痕組織或在損傷的韌帶上刺孔后，形成出血灶，出血可形成膠原物質(zhì)修補損壞的組織，故在臨床上多能消除癥狀。網(wǎng)球肘的發(fā)病常與不正當(dāng)?shù)耐笾忸l繁用力有關(guān)，故即使一次性的治愈也很難避免在相同誘因下的再發(fā)。腕及肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練主要為橈側(cè)腕短伸肌的靜力牽拉練習(xí)，通過延長短縮、緊張的肌群，強化伸長、松弛的肌群，重新調(diào)整關(guān)節(jié)周圍各組相關(guān)肌肉的長度和肌張力，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)平衡[9]，因此，能很好地彌補這個缺陷，通過對前臂伸肌和屈肌的訓(xùn)練以糾正工作生活中不正確活動對肱骨外上髁的不良影響，達到消除誘因防止復(fù)發(fā)的作用。需要特別指出，臨床上還有一種頑固性網(wǎng)球肘是頸源性的，為頸椎4～7階段病變所致，稱為頸源性網(wǎng)球肘。有研究發(fā)現(xiàn)，根源在頸椎的肱骨外上髁炎從解剖角度分析，由于頸神經(jīng)根5、6向三角肌部、前臂橈側(cè)走向，而肘外側(cè)及前臂伸肌受臂叢頸5、6神經(jīng)支配，當(dāng)頸5、6椎體移位或小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生時，椎問孔變窄，影響頸5、6神經(jīng)根，因受壓產(chǎn)生炎癥變，引起前臂伸肌的痙攣，牽拉肱骨外上髁附著處的肌腱附著處，即出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛，手部握力下降，持物易脫落等現(xiàn)象[10-11]。對此類網(wǎng)球肘的治療一般要配合頸椎的推拿整復(fù)，There-Band彈性阻力帶的訓(xùn)練才能取得較滿意的療效[12]。

總之，小針刀松解配合肢體功能訓(xùn)練治療頑固性網(wǎng)球肘具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用少、恢復(fù)快、療效可靠等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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茺蔚子的藥物解讀

《中華人民共和國藥典》2015年版一部收載：茺蔚子，為唇形科益母草Leonurus japonicus Houtt.的干燥成熟果實。

【性味歸經(jīng)】性微寒，味辛、苦。歸心包、肝經(jīng)。

【功能主治】活血調(diào)經(jīng)，清肝明目。用于月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，目赤翳障，頭暈脹痛。

【鑒別要點】本品呈三棱形，長2～3mm，寬約 1.5mm。表面灰棕色至灰褐色，表面有深色斑點。一端稍寬，平截狀，另一端漸窄而鈍尖。果皮薄，子葉類白色，富油性。氣微，味苦。

益母草，為唇形科植物益母草Leonurus japonicus Houtt.的地上部分。

【性味歸經(jīng)】性微寒，味苦、辛。歸肝、心包、膀胱經(jīng)。

【功能主治】活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒。用于月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)經(jīng)閉，惡露不盡，水腫尿少，瘡瘍腫毒等。

茺蔚子的鑒別要點

藥材鑒別 莖呈方柱形，表面灰綠色至黃綠色；體輕，質(zhì)韌，斷面中部有髓。葉片灰綠色，多已皺縮，易脫落。葉相互對生，下部葉掌狀3裂，上部葉羽狀深裂，輪傘花序腋生，小花淡紫色，花萼筒狀，苞片刺狀，花冠唇形。氣微，味微苦。

飲片鑒別 飲片呈不規(guī)則段。莖方柱形，四面凹下成縱溝狀，灰綠色至黃綠色。飲片橫切面中部有白色髓明顯。葉片灰綠色，多皺縮，破碎?？梢娸唫慊ㄐ蛞干S棕色，花萼筒狀，苞片刺狀，花冠唇形，花與葉飲片均為破碎，氣微，味微苦。

——摘自祝之友教授《神農(nóng)本草經(jīng)藥物解讀——從形味性效到臨床（2）》，人民衛(wèi)生出版社，2017.