趙國榮治療小兒重度肝脂肪變性醫(yī)案一則※

唐 菲 趙國榮梅 明 鄒俊駒 何宜榮

（湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208）

趙國榮教授系湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學博士研究生導師，湖南省中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會主任委員。從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作41年。擅長運用經(jīng)方治療急慢性肝病、胃腸病、代謝性疾病及內(nèi)科疑難雜癥等。在臨床常常教導學生： “人是一個整體，不可單言一癥而治病” “大道至簡，尤其對于危重病，辨證準確的情況下盡量做到藥簡方精”，并從肝臟出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)五行學說、藏象學說及現(xiàn)代醫(yī)學理論，系統(tǒng)地探討了肝脾、肝肺、肝心與腸源性內(nèi)毒素血癥之間的聯(lián)系[1-3]。今舉案例一則，略述其對于肝脂肪變性的認識及治療。

鄧某某，男，6個月。家屬代訴患兒2016年12月15日因游泳被發(fā)現(xiàn)腹部鼓大，于青海省某醫(yī)院行B超示：肝大，肝臟彌漫性病變，遂立即轉(zhuǎn)于長沙某三甲醫(yī)院進行肝穿刺活檢，骨髓穿刺，基因檢測等，診斷為重度肝脂肪變性，原因待查？住院期間考慮母乳不適合患兒，故停母乳改牛乳治療十余日，無效且病情加重，患兒出現(xiàn)進行性消瘦、腹瀉、不進食，醫(yī)生建議肝臟移植，患兒家屬拒絕，經(jīng)人介紹于2016年12月30日前來趙教授門診。癥見：患兒腹部鼓大，面色萎黃，神情萎頓，表情淡漠，腹瀉，5～7次/日，量中等，色黃，質(zhì)稀如水樣，不喜食，寐欠安，夜間喜哭鬧，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白膩，指紋淡紅隱于氣關(guān)。血常規(guī)：WBC 7.34×109/L， RBC 3.79×1012/L， HGB 106 g/L， PLT 284×109/L； 肝功能： ALT 75.9 U/L， AST 135.6 7U/L， ALP 276U/L；血脂：TG3.25mmol/L，HDL-C0.81mmol/L，LDLC 1.63 mmol/L；B超： （1）肝切面增大，肝實質(zhì)彌漫性病變 （右肝最大斜徑108 mm，左肝60 mm×79 mm，肝實質(zhì)光點增粗密集，肝內(nèi)管系走行不清晰，管道較細窄模糊，門靜脈內(nèi)徑5.5 mm）； （2）餐后膽囊顯示不清。中醫(yī)診斷：肝痞；證型：脾虛夾濕，濕重于熱；治法：益氣健脾，滲濕止瀉，清熱利濕。處方：參苓白術(shù)散合茵陳四苓散加減。藥物：黨參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥15 g，扁豆10 g，蓮子10 g，薏苡仁10 g，砂仁5 g，茵陳10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，芡實10 g，甘草5 g。11劑，3日/劑，囑服33天， 水煎煮300 mL/劑，100 mL/日，分多次服完。

二診：2017年2月3日，家屬代訴服藥1周后腹瀉即止，大便2～4次/日，色黃，質(zhì)偏稀，納轉(zhuǎn)佳；現(xiàn)仍腹部鼓大、夜間喜哭鬧，寐欠安，舌、指紋同前。辨證為濕重于熱，痰火凝結(jié)。治法：清熱利濕，軟堅散結(jié)。處方：茵陳四苓散合消瘰丸加減。藥物：茵陳10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)10 g，浙貝母10 g，生牡蠣10 g，玄參10 g，西洋參3 g，麥冬10 g，甘草5 g。11劑，3 d/劑，囑服33天，水煎煮300 mL/劑，100 mL/d，分多次服完。

三診：2017年3月10日，家屬代訴腹部鼓大、夜間喜哭鬧較前明顯好轉(zhuǎn)，無其它不適，納可寐安，舌稍紅，苔薄白，指紋淡紫隱于風關(guān)。效不更方，但有化熱之勢，故在上方加竹葉5 g，石膏10 g，法半夏10 g。11劑，3日/劑， 囑服33天， 水煎煮300 mL/劑，100 mL/d，分多次服完。

此后每月就診一次，皆以茵陳四苓散加減鞏固治療，腹部鼓大逐漸減輕，肝功能也于2017年6月9日基本恢復正常：ALT 36.8 U/L，AST 67.5 U/L，ALP 196 U/L；后因2017年7月10日及2017年9月1日感冒兩次，肝功能再次異常：ALT 102.8 U/L，AST 135.1 U/L。故先治療感冒再繼續(xù)以前方治療。2017年11月15日最后一次就診時，患兒腹部鼓大消失，無其它不適，復查血常 規(guī)： WBC 8.86×109/L， RBC 4.45×1012/L， HGB 125 g/L， PLT 347×109/L； 肝功能：ALT 69.4 U/L，AST 101.5 U/L，ALP 178 U/L；血脂：TG 1.41 mmol/L，HDL-C 1.44 mmol/L，LDL-C 2.42 mmol/L；B超： （1） 肝大，肝實質(zhì)光點增粗 （右肝最大斜徑93 mm，左肝50 mm×68 mm，肝內(nèi)管系走行清晰，門靜脈內(nèi)徑6.8 mm）。從檢查結(jié)果顯示治療11個月，貧血已糾正，血脂指標恢復正常，肝功能逐漸恢復，B超顯示腫大肝臟明顯變小，肝內(nèi)管系走行由不清晰變清晰，管道較細窄模糊也恢復正常。

按：肝脂肪變性亦稱肝脂肪浸潤，是指肝臟的代謝和功能異常使過量的脂肪尤其是甘油三酯在肝細胞內(nèi)過度沉積。臨床常以血清學血脂、影像學CT的異常作為確診手段，多從病因、調(diào)整飲食來治療[4-6]。而對于嬰兒肝脂肪變性暫無特殊有效的治療手段。中醫(yī)則把肝脂肪變性歸屬 “肝痞” “積聚”等范疇[7]，在中醫(yī)理論的指導下，辨證治療效果頗佳。如 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論出自 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》[8]，但肝病實脾的理論早在《難經(jīng)》就有記載，見于 《難經(jīng)·七十七難》[9]：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”。二者所述皆是已病防傳的觀點，因肝屬木，脾屬土，木易乘土，肝主疏泄，脾主運化，脾的運化需要肝的疏泄作用來調(diào)節(jié)，故肝臟發(fā)生病變，易累及于脾，使脾之運化功能受損，故當先實脾，使脾強而肝無所乘[10]。本案例現(xiàn)代醫(yī)學停母乳改為牛乳是否也有肝病考慮傳脾之意？但遺憾的是沒有完整理論體系及可行治療方法，只能從母乳喂養(yǎng)上去考慮。中醫(yī)則根據(jù)患兒初診有腹瀉、納差等癥，即可知肝病已傳脾，故趙師在治療時仍先從脾胃入手，使脾強而后天之本足，脾強傳變難以進一步深入，處以參苓白術(shù)散來益氣健脾，滲濕止瀉；但患兒病情危重，不可不重視原發(fā)疾病即肝病的治療。因其屬 “肝痞” “積聚”等范疇，為濕熱聚結(jié)而成，故治療又當以清熱利濕。從舌、指紋等分析該患兒屬于濕重于熱，故配茵陳四苓散來清熱利濕；兩方合用，實脾以扶正，清熱利濕以祛邪。二診時患兒腹瀉止，納食增加，胃氣漸復，但仍腹部鼓大，治療以清熱利濕祛邪為主，仍用茵陳四苓散。因濕熱內(nèi)蘊，日久釀生為痰而易成結(jié)塊，故配消瘰丸軟堅散結(jié)；考慮到濕為陰邪，過度攻伐易耗氣傷陰，故黨參改為西洋參，再加麥冬起益氣滋陰之效，續(xù)用白術(shù)、茯苓，把實脾之理論貫穿始終，只是權(quán)衡了扶正與祛邪的孰輕孰重而已。三診時諸癥皆緩，但從舌、指紋上看，有化熱之勢，再在原方基礎(chǔ)上加竹葉、石膏清熱生津，又恐甘寒清熱之品礙濕，故又少佐辛溫之半夏來燥濕，全方配伍，使熱得清、濕能祛，互不膠結(jié)。后期病情穩(wěn)定，故皆在茵陳四苓散的基礎(chǔ)上加減治療，肝功能也于2017年6月9日基本恢復正常。2017年7月10日及2017年9月1日因感冒出現(xiàn)肝功能再次異常，此時就要正確處理好新感與舊病的關(guān)系，使感冒得愈，舊病繼續(xù)治療得以康復。

后語：記得該患兒第一次就診時，其母親在旁一直泣不成聲，說沒得救了，不知道怎么辦，前面也有醫(yī)生跟她說孩子跟母親無緣，她又何曾會想到?jīng)]過3個月就能安心地遠去青海工作，奶奶帶著孫子在長沙老家，每個月來就診一次，喝著中藥慢慢康復。這僅是趙國榮教授治療眾多危重病中的一例，筆者有幸跟診，遂舉此一例，簡要分析，供同道探討，為發(fā)揚中醫(yī)、傳承趙國榮教授治病經(jīng)驗而盡微薄之力。

[1]趙國榮，陳研焰，何宜榮，等.基于“肝脾理論”探討腸源性內(nèi)毒素血癥致繼發(fā)性肝損傷[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36(1):44-46.

[2]毛婭男，趙國榮，袁振儀，等.從中醫(yī)“木旺侮金”與腸源性內(nèi)毒素血癥探討肝肺二臟病理傳變[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24(2):112-114.

[3]趙國榮，戴玉微，崔玉暉，等.從微生態(tài)與心血管損傷關(guān)系探討清熱解毒化濁片對腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠tPA與PAI-1的影響 [J].中國中醫(yī)急癥，2017，26(1):46-49.

[4]孫利芳.嬰兒肝脂肪變性的CT診斷與臨床[J].中原醫(yī)刊，2005，32(15):78-79.

[5]朱杰明.兒童CT診斷學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，2003：317.

[6]呂利，劉際清，關(guān)長群，等.肝脂肪浸潤的血脂和CT研究[J].臨床肝膽病雜志，1988(3):58.

[7]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[8]漢·張仲景.金匱要略[M].何任，何若蘋整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[9]南京中醫(yī)學院.難經(jīng)校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979:163.

[10]區(qū)鴻斌，陶銜玥，金偉孝，等.“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2012，53(9):797-799.