福州家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀及對(duì)策研究

顏學(xué)俠 蔡怡嘉

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑，家庭醫(yī)生面向家庭和社區(qū)，通過(guò)與社區(qū)居民簽訂協(xié)議的形式，為居民提供綜合、連續(xù)、穩(wěn)定的健康管理服務(wù)，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，有肋于進(jìn)一步促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉[1]。

1 國(guó)外及國(guó)內(nèi)先進(jìn)城市發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

1.1 國(guó)外家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是國(guó)外普遍采用的健康管理模式，主要通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與家庭簽訂協(xié)議，與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康管理，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用，合理分配醫(yī)療資源方面起到了積極作用[2]。

以家庭醫(yī)生為重點(diǎn)的社區(qū)首診制，是英國(guó)基本衛(wèi)生保健服務(wù)體系的核心，每位居民都需通過(guò)簽約的家庭醫(yī)生解決基本的疾病治療和健康咨詢(xún)。在美國(guó)一般由10名左右的家庭醫(yī)生共同組建一家社區(qū)診所，為所在社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健服務(wù)，患者必須經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司指定的家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診方可至專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行治療。德國(guó)通過(guò)《健康保險(xiǎn)法》確定實(shí)施家庭醫(yī)生首診制，居民也需經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)或者住院，否則所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。與美國(guó)不同的是，德國(guó)居民在選擇首診醫(yī)生和轉(zhuǎn)診醫(yī)生時(shí)有較大的自主權(quán)，可由居民和家庭醫(yī)生共同決定轉(zhuǎn)診至哪家醫(yī)院。德國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付方式主要包括按工資付費(fèi)、人頭付費(fèi)及服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。此外，按點(diǎn)數(shù)與定額支付制度（DRG）被引入其支付體系內(nèi)，在費(fèi)用控制上取得了較好效果[3-5]。

1.2 國(guó)內(nèi)先進(jìn)地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作啟動(dòng)以來(lái)，各地因地制宜開(kāi)展試點(diǎn)工作，積極進(jìn)行探索，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。如:上海市推行“1+1+1”簽約服務(wù)模式，居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約后，再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約組合；江蘇鹽城大豐區(qū)開(kāi)展“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”簽約服務(wù)模式，為居民提供包含基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的免費(fèi)基礎(chǔ)性服務(wù)，還針對(duì)老年人、兒童、慢性病患者等提供個(gè)性化服務(wù)，形成“梯度結(jié)構(gòu)、種類(lèi)合理、特色明顯、內(nèi)容豐富”的服務(wù)包；浙江省杭州市推行“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式，通過(guò)激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生與財(cái)政、價(jià)格、醫(yī)保、人事薪酬等政策聯(lián)動(dòng)，由家庭醫(yī)生向簽約居民提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)[6-8]。

2 福州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及難點(diǎn)

2016年9月，福州市在“市級(jí)醫(yī)聯(lián)體基層全覆蓋，逐級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制基本建立”的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)推開(kāi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。簽約服務(wù)原則上采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，簽約對(duì)象以轄區(qū)內(nèi)參?；虺Ｗ∪藛T為主，優(yōu)先滿足慢病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群和貧困戶(hù)、低保戶(hù)等弱勢(shì)人群，簽約服務(wù)費(fèi)為120元，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)三個(gè)部分組成，比例為7∶3∶2；在起步階段，部分縣（市）區(qū)暫不收取個(gè)人支付的簽約服務(wù)費(fèi)，當(dāng)?shù)刎?cái)政給予補(bǔ)助。每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約對(duì)象控制在2 000人左右，其中高血壓、糖尿病等慢性患者控制在1 200人左右，采取簽訂服務(wù)協(xié)議來(lái)實(shí)現(xiàn)責(zé)任契約關(guān)系的建立，協(xié)議期限為1年，實(shí)行一年一簽，期滿后居民可續(xù)約。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（主要由家庭醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師組成）共同為簽約服務(wù)對(duì)象提供基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，家庭醫(yī)生可根據(jù)對(duì)象病情需要，幫助推薦聯(lián)系或預(yù)約二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師，并有對(duì)團(tuán)隊(duì)成員考核和簽約服務(wù)費(fèi)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部再分配的管理權(quán)。家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)中60%由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自主分配管理，40%由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考核分配，有關(guān)服務(wù)報(bào)酬不納入現(xiàn)行績(jī)效工資統(tǒng)計(jì)范疇，單獨(dú)核算。此外，福州還將全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入三級(jí)醫(yī)院，因地制宜構(gòu)成緊密或松散的醫(yī)聯(lián)體，探索開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“家庭醫(yī)生工作站”項(xiàng)目，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)啟動(dòng)以來(lái)，截至2017年底共簽約戶(hù)籍人口人數(shù)196.7萬(wàn)人，全人群簽約率為31.2%，其中老年人、高血壓、糖尿病患者、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群120.6萬(wàn)人，占比61.3%，貧困戶(hù)、特困戶(hù)、殘疾人等社會(huì)弱勢(shì)群體2.21萬(wàn)人，做到建檔立卡貧困人口簽約全覆蓋。

福州在落實(shí)家庭醫(yī)生簽約中充分發(fā)揮家庭醫(yī)生醫(yī)療資源與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的“守門(mén)人”作用，初步建立起區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院逐級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制，推動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展。但是，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在推進(jìn)過(guò)程中也將面臨一些難點(diǎn)：（1）家庭醫(yī)生缺口較大。世界衛(wèi)生組織（WTO）要求平均每2 000人口就要配備1名家庭醫(yī)師，才能滿足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的需求。按照福州市《關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，到2020年簽約服務(wù)將力爭(zhēng)擴(kuò)大到全人群。目前福州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有1 200名全科醫(yī)生，福州市常住人口713萬(wàn)人，如果要擴(kuò)大到全人群，家庭醫(yī)生數(shù)量上的缺口較大，這也是目前推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的首要瓶頸。（2）配套政策尚不完善。由于福州市實(shí)施家庭醫(yī)生制度時(shí)間不長(zhǎng)，家庭醫(yī)生服務(wù)缺乏完善的診療標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，尚未形成一整套診療的標(biāo)準(zhǔn)。在家庭醫(yī)生人員配備標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)、工作組織管理、考核、評(píng)價(jià)以及激勵(lì)機(jī)制等方面的制度也尚不完善。此外，目前醫(yī)保政策對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜力度不足以吸引社區(qū)居民優(yōu)先考慮到社區(qū)就診。（3）基層首診未能有效落實(shí)。由于信息化資源共享程度不高，醫(yī)療服務(wù)資源的分散、體系內(nèi)缺乏有效協(xié)調(diào)，分級(jí)診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)并未完善，加之居民傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣，當(dāng)前社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診還不能夠充分實(shí)現(xiàn)，難以達(dá)到有序就診、便捷轉(zhuǎn)診，醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率不高。（4）簽約服務(wù)質(zhì)量有待提高。以居民健康需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)能力不足，部分家庭醫(yī)生綜合業(yè)務(wù)能力難以滿足居民要求，居民獲得感不強(qiáng)，與居民預(yù)期存在較大差距。

3 提升福州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力的對(duì)策

針對(duì)福州家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)抓管理、抓配套、抓人才等手段，進(jìn)一步完善管理體制、機(jī)制設(shè)計(jì)和自上而下的制度保障，加強(qiáng)人力資源配置，通過(guò)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需相匹配、資源配置及醫(yī)療服務(wù)公平化、各項(xiàng)政策及制度協(xié)同進(jìn)步的目標(biāo)。

3.1 以機(jī)制建設(shè)為抓手，完善制度配套政策

要因地制宜選擇服務(wù)模式，扎實(shí)、順利的推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，還需從考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制等方面完善配套政策。（1）完善績(jī)效考核機(jī)制。明確家庭醫(yī)生的診療標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，建立并完善包含知識(shí)與技能、簽約情況、醫(yī)療服務(wù)、滿意度、反饋與投訴等5個(gè)維度的績(jī)效考核體系，通過(guò)委托第三方進(jìn)行考核，將考核結(jié)果劃分等級(jí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和方法。（2）完善激勵(lì)機(jī)制。在人員編制、聘用、晉升、培訓(xùn)、評(píng)優(yōu)等方面向家庭醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀的家庭醫(yī)生納入政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，完善收入分配機(jī)制，確保多簽約，多服務(wù)，多收入。探索上級(jí)醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療服務(wù)時(shí)，提取不少于20%的醫(yī)務(wù)性收入作為報(bào)酬，以引導(dǎo)鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院積極加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。（3）建立完善評(píng)估監(jiān)督機(jī)制。發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督，將就診服務(wù)、公眾滿意等為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)家庭醫(yī)生制度的運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，依托第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)保證評(píng)估監(jiān)督機(jī)制切實(shí)、有效運(yùn)行。（4）發(fā)揮醫(yī)保基金補(bǔ)償作用。以醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，在提供基本簽約服務(wù)包基礎(chǔ)上，開(kāi)展中醫(yī)保健、胃炎等常見(jiàn)病、慢性疾病等針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)包，并將針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)包納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，通過(guò)支付方式改革調(diào)控醫(yī)療供方和需方行為、優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)際效果。

3.2 以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為引領(lǐng)，加快建立分級(jí)診療體系

醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)有利于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，解決患者跨區(qū)域就診、向大醫(yī)院集中等問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體把大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成一個(gè)體系，實(shí)行連續(xù)、全面的服務(wù)。近年來(lái)，福州市基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的家庭醫(yī)生簽約和分級(jí)診療服務(wù)信息系統(tǒng)已初步建成，建議進(jìn)一步整合各級(jí)醫(yī)院信息資源，打造互聯(lián)互通的醫(yī)療資源大平臺(tái)，在醫(yī)聯(lián)體的框架內(nèi)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院預(yù)約門(mén)診、預(yù)約檢查、預(yù)約住院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)放，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)就可為患者完成預(yù)約，患者按約定的時(shí)間直接到上級(jí)醫(yī)院完成收費(fèi)即可接受診治、檢查或住院，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，改善群眾的就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療和家庭醫(yī)生首診。

3.3 以“互聯(lián)網(wǎng)+”為導(dǎo)向，探索健康管理新模式

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，探索“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”的健康管理新模式，將電子健康檔案、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)、效果評(píng)價(jià)與互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)緊密結(jié)合，針對(duì)老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群和貧困戶(hù)、低保戶(hù)等社會(huì)弱勢(shì)群體，進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)與管理，通過(guò)手機(jī)APP軟件進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、信息共享方面完善健康大數(shù)據(jù)，提升效率并有效減少家庭醫(yī)生工作量。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以為每位家庭醫(yī)生開(kāi)辟網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)，定期推送業(yè)內(nèi)最新動(dòng)態(tài)和教育資源，提高家庭醫(yī)生技術(shù)與學(xué)術(shù)水平，更好地實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“健康守門(mén)人”的作用，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展步入良性軌道[9]。

3.4 以能力建設(shè)為核心，提高家庭醫(yī)生服務(wù)水平

通過(guò)多種途徑加快充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍：（1）要加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，招聘經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)生到基層擔(dān)任家庭醫(yī)生，逐漸增加全科醫(yī)生的數(shù)量，通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加各種全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)；（2）要建立全科醫(yī)生流動(dòng)機(jī)制，激勵(lì)市、縣（區(qū)）醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期坐診，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平；（3）在建立和完善家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，動(dòng)員社會(huì)參與，整合各方力量，形成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)人員、志愿者等各方參與的居民健康管理團(tuán)隊(duì)。

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