在全科醫(yī)生培養(yǎng)中強化POCT技能的掌握

2010年國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合頒布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，制定培養(yǎng)醫(yī)療臨床醫(yī)學本科生的培養(yǎng)計劃，確定全科醫(yī)生充實到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、加強社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)力量、優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)的人才結(jié)構(gòu)、改善基層醫(yī)療事業(yè)落后狀況為目標的教學和醫(yī)療指導方向。

實驗診斷學作為醫(yī)學生的必修課程、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必考技能、臨床工作的必備技術(shù)，急需根據(jù)本地區(qū)的社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生工作需要，在各專業(yè)檢驗技術(shù)人員和各專業(yè)臨床醫(yī)生的參與下，認真思考探索教學改革，制定如何實現(xiàn)符合實際需求的培養(yǎng)目標、構(gòu)建有特色的人才培養(yǎng)模式[1]。

隨著檢驗技術(shù)的不斷進步，床邊檢測（point of care testing，POCT）檢驗技術(shù)也越來越簡便易學，同時快速、便捷的POCT被廣泛地應(yīng)用于心肌損傷、血尿常規(guī)、生化指標等檢測。我們教研室可以根據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的實際需求和實際能力，指導并教會全科醫(yī)生掌握常見病、多發(fā)病、急重癥、基層人群預(yù)防保健等必須的檢驗項目操作，并且建立橫向的聯(lián)合檢驗支持來完成非常規(guī)的檢測項目，加強POCT儀器的質(zhì)控管理，不僅可以強化實驗診斷學在臨床實際工作中的應(yīng)用，也為基層醫(yī)療機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟收入，有利于基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。同時，在各種類型和規(guī)模的醫(yī)院診療活動中，POCT在急診科、循環(huán)科、ICU、CCU等急重癥較多的科室也越來越被廣泛應(yīng)用，所以加強POCT的規(guī)范化管理和使用勢在必行。

1 POCT技術(shù)的掌握在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的必要性

1.1 檢驗專業(yè)能力不足制約了基層醫(yī)院的發(fā)展

在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院中，由于經(jīng)過專業(yè)學習和培訓的醫(yī)學檢驗人才缺乏以及醫(yī)院人力、大型設(shè)備成本核算的限制等因素導致檢驗項目開展不足、檢驗質(zhì)量無法保證、檢驗技術(shù)相對落后等結(jié)果，從而制約了各種常見病、多發(fā)病、急重癥疾病的診斷和治療能力的提高，也不能高質(zhì)量地完成基層預(yù)防保健工作[2]。所以我們需要在全科醫(yī)生的培養(yǎng)中加強檢驗技能特別是POCT技術(shù)與臨床應(yīng)用的技能培養(yǎng)。

1.2 實驗診斷學與循證醫(yī)學密不可分

循證醫(yī)學的核心思想是將臨床證據(jù)、醫(yī)師經(jīng)驗與患者意愿三者結(jié)合起來制訂診斷方法和治療方案[3]，重視當前可得的最佳臨床證據(jù)。EBM的四原則中——遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實踐的效果，后效評價、止于至善的實現(xiàn)都在一定程度上依賴于檢驗、放射、超聲、心電、病理等專業(yè)來協(xié)同發(fā)展。而在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院中往往由于以上專業(yè)設(shè)備、人員技術(shù)缺乏等原因限制了疾病的診斷和治療能力的提高。實驗診斷技術(shù)中現(xiàn)有的比較適合基層醫(yī)院工作和發(fā)展需求的方式是采用POCT技術(shù)[4]：它可以由未接受臨床實驗室專業(yè)訓練的臨床人員進行；操作簡便快速；設(shè)備投入較少；低成本維護；節(jié)省了大量分析前和分析后復雜步驟；檢測項目較為齊備。

1.3 POCT可以為基層醫(yī)院診療活動提供保障

POCT可以檢測的項目包括糖尿病、心臟疾病、感染性疾病等，是在常見病、多發(fā)病、急重癥疾病的診斷和治療以及基層預(yù)防保健工作必不可少的檢驗依據(jù)，在一定程度上甚至可以挽救急重癥患者生命。同時此項工作若在社區(qū)或鄉(xiāng)村開展的好，也可以為基層醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟收入。

2 掌握及應(yīng)用POCT技術(shù)在全科醫(yī)生培養(yǎng)中的可能性

2.1 POCT技術(shù)的準入制度

美國臨床生物化學學會（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）制定的《POCT循環(huán)實踐》指南中，將POCT定義為“在患者就診和治療的地方，由未接受臨床實驗室專業(yè)培訓的臨床人員或者自己進行的臨床實驗室檢測”。我國《床旁檢測管理辦法》規(guī)定：POCT是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，由實驗室或非實驗室的衛(wèi)生保健人員，在臨床實驗室的質(zhì)量管理體系指導下，在患者身旁進行的快速檢測[5]。由此可見，國內(nèi)國外POCT的管理制度中都明確規(guī)定醫(yī)師可以在臨床活動中使用POCT檢驗技術(shù)。

2.2 醫(yī)學院與附屬醫(yī)院可以提供POCT培訓的平臺

錦州醫(yī)科大學作為遼寧省農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生培訓基地，積累了豐富的基層全科醫(yī)生教學經(jīng)驗。同時，從事實驗診斷學授課的教師具備扎實的專業(yè)知識、成熟的實驗室管理技能、豐富的教學經(jīng)驗；在附屬醫(yī)院里檢驗科不但具備各種醫(yī)學檢驗必需的各類大型設(shè)備，同時檢驗科和臨床科室也具備關(guān)于血糖（強生）、尿常規(guī)（羅氏）、心梗、心衰、感染性疾病（梅里埃）等檢測的多種POCT設(shè)備，這些都為在全科醫(yī)生培養(yǎng)中高質(zhì)量地完成POCT檢驗技術(shù)的理論教學、操作培訓、臨床應(yīng)用、繼續(xù)教育等教學內(nèi)容提供有力保障，讓學生有興趣、有能力掌握并在將來的工作中應(yīng)用POCT檢驗技術(shù)。

2.3 POCT設(shè)備檢測結(jié)果穩(wěn)定可靠

作為醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院，醫(yī)學檢驗中心不但有功能齊全的全自動免疫發(fā)光分析儀和全自動凝血分析儀，也具備用于急診的免疫熒光的POCT設(shè)備（梅里埃miniVIDAS）。我們在與作為金標準的大型設(shè)備上完成常見心肌鈣蛋白（cTnI）、D二聚體（D-D）、降鈣素原（PCT）高值和低值兩組數(shù)據(jù)的比對。

2.4 POCT技術(shù)簡單易學

與檢驗科各種大型儀器設(shè)備復雜的管理、定標、質(zhì)控、維護等要求相比，POCT具有儀器便于攜帶、操作易學、維護簡單等特點?？梢宰寣W生在不增加學習壓力的前提下快速掌握此項技能，并且有可能在將來的工作中得到廣泛應(yīng)用，是學生快速成為勝任基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全科醫(yī)療工作的應(yīng)用型醫(yī)學畢業(yè)生。

3 培訓內(nèi)容和培養(yǎng)方案

3.1 讓學生簡單了解POCT技術(shù)的工作原理

在全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中實驗診斷學理論課授課時，儀器的工作原理和試劑的檢測原理一般不作為重點內(nèi)容要求學生掌握，但是在全科醫(yī)生培養(yǎng)中，POCT技術(shù)教學要求學生掌握必要的儀器原理和實驗原理的相關(guān)知識，有利于學生操作技能的提高、檢驗結(jié)果的準確分析和未來工作中常見問題處理能力的培養(yǎng)。

3.2 重點培養(yǎng)學生提高POCT技術(shù)的操作能力和應(yīng)用能力

（1）實驗診斷學實驗課：授課教師按照教學計劃分別在實驗診斷學實驗課上完成血糖、尿常規(guī)、心肌損傷、感染性疾病四部分內(nèi)容的教學任務(wù)。這些項目分別是常規(guī)臨檢、生化檢驗、免疫學檢驗、微生物學檢驗的具有代表性的[6]實驗內(nèi)容，也是可以在以后的工作被廣泛使用并且具有重要診斷價值的檢驗項目。與此相關(guān)的檢測設(shè)備體積小、易于攜帶，教師可以將醫(yī)院內(nèi)的儀器直接帶到實驗室，同時教師為學生準備高、中、低值的臨床標本，讓學生在教師的指導下親自動手操作，掌握實驗標本的處理方法和實驗儀器的簡單維護以及完整的檢測操作技能，并結(jié)合理論課內(nèi)容解讀異常結(jié)果的檢驗報告，使學生在掌握POCT技術(shù)的同時也加強了臨床思維的培養(yǎng)。

（2）檢驗科的實習活動：利用實習時間帶領(lǐng)學生到檢驗科學習和實踐，使其進一步熟悉POCT技術(shù)在實際工作中的應(yīng)用，同時注意POCT設(shè)備與檢驗科各種大型設(shè)備檢測結(jié)果的一致性和差異性評價及處理辦法，了解處理各類型標本的全過程，熟悉SOP文件的編寫和執(zhí)行情況[7]；引導學生在將來的工作中規(guī)范應(yīng)用POCT技術(shù)；同時強化以問題為基礎(chǔ)[8]、以病例為基礎(chǔ)、以應(yīng)用為中心、以實踐為重點的培養(yǎng)方式在實驗診斷學教學的應(yīng)用，為這一學科的教改提供新思路。

（3）掌握POCT技術(shù)中常用檢測項目的醫(yī)學決定水平：所謂的醫(yī)學決定水平不僅要包含檢查結(jié)果是否高于或低于參考值限值，還要掌握對不同的檢測結(jié)果進行綜合分析和判斷能力，采取相應(yīng)的治療方案和措施；其中還要重點關(guān)注危急值的處理流程，為急重癥患者的搶救和治療提供及時準確的實驗診斷學依據(jù)。

3.3 將POCT技術(shù)計入學生實驗診斷學成績

在整個教學過程中，全面考查學生對此項內(nèi)容的掌握能力：實際操作能力、實驗流程、方法學評價、醫(yī)學決定水平等，按照考核標準進行評估，以一定的分值比例計入實驗診斷學總成績，做到有培訓、有標準、有評價、有總結(jié)。

4 全科醫(yī)生從事醫(yī)療工作后POCT技術(shù)應(yīng)用管理和繼續(xù)教育

4.1 根據(jù)實際工作需要選擇實驗診斷項目

隨著檢驗技術(shù)的迅猛發(fā)展，POCT能夠進行檢測的項目也越來越多，應(yīng)用范圍越來越廣。但是我們不能將所有的項目都在基層醫(yī)院開展，在選擇項目時一定要充分考慮到醫(yī)院患者人群的類型、配套設(shè)備和試劑的成本、實驗的可操作性等因素，來進行一個全面的規(guī)劃和分析，合理選擇實驗項目。

4.2 儀器選擇

選擇POCT儀器要全面考查儀器的性能、成本、維護、測量方法的便捷性和檢測結(jié)果的準確性。

4.3 檢驗設(shè)備和操作的管理

由參與此項教改培訓的教師根據(jù)醫(yī)學檢驗的質(zhì)量和安全管理要求在儀器生產(chǎn)廠家的協(xié)助下建立SOP質(zhì)量體系文件，內(nèi)容包括實驗前標本處理、實驗中質(zhì)量控制、標準操作流程、與實驗室大型自動化儀器結(jié)果的定期比對、各種數(shù)據(jù)記錄表格、感染性廢物的處理等內(nèi)容，并在一段時間內(nèi)全程參與、跟蹤、指導全科醫(yī)生的POCT的操作和管理，及時解決在實際工作中遇到的相關(guān)問題。

4.4 讓全科醫(yī)生參加檢驗科組織的各項繼續(xù)教育活動

為了不斷提高我院的臨床檢驗水平和實驗診斷水平，檢驗科每年至少組織兩次大型學術(shù)活動，邀請省內(nèi)外專家來我院講學，并且經(jīng)常組織科內(nèi)專業(yè)技能培訓。我們可以積極組織和倡導全科醫(yī)生也來參加各種繼教活動，了解檢驗醫(yī)學發(fā)展的新動向，并與專家探討解決工作中所遇到問題的方法和途徑，使得POCT技術(shù)在基層醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用和良性發(fā)展。

總之，檢驗技術(shù)的不斷進步，使得操作簡單快速、攜帶便捷、項目完備的床邊診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用成為可能。我們教研室根據(jù)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的實際需求和實際能力，指導全科醫(yī)生掌握并開展醫(yī)學檢驗項目的技能，建立橫向的聯(lián)合檢驗支持來完成非常規(guī)的檢測項目，不僅可以強化實驗診斷學在臨床實際工作中的應(yīng)用，提高全科醫(yī)生在常見病、地方多發(fā)病、急重病的診療能力，同時也為基層醫(yī)療機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟收入，并且通過有效的繼續(xù)教育手段保證全科醫(yī)生的實驗診斷應(yīng)用能力以及檢驗醫(yī)學在臨床工作中長期、高效地顯示醫(yī)學價值和經(jīng)濟價值，將醫(yī)學生培養(yǎng)成為適合基層醫(yī)療工作的“下得去、用得上、留得住”的實用型全科醫(yī)學人才，為基層醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。同時，在醫(yī)院診療活動中，POCT技術(shù)也可以得到推廣和使用，但是為了規(guī)范POCT在臨床科室尤其是急診科、循環(huán)科、ICU、CCU等急重癥較多的科室的應(yīng)用，必需加強有關(guān)此項內(nèi)容的規(guī)范化管理和培訓，以便讓POCT技術(shù)給臨床醫(yī)生以及患者相關(guān)疾病的診斷和治療帶來更大的便利。