PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的探索與實(shí)踐

藥學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)是藥學(xué)大學(xué)教育的最后階段，也是藥學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段。傳統(tǒng)的藥學(xué)教學(xué)法，往往僅強(qiáng)調(diào)藥學(xué)知識(shí)的講授，忽視了臨床思維、藥學(xué)知識(shí)綜合應(yīng)用等核心素養(yǎng)的培養(yǎng)[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)藥學(xué)學(xué)生的綜合素質(zhì)提出了新的要求。醫(yī)院藥學(xué)實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生理論結(jié)合實(shí)踐，加強(qiáng)專業(yè)技能學(xué)習(xí)，啟發(fā)創(chuàng)新思維與能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等提高綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期。

1 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的概念

問(wèn)題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）的討論式教學(xué)是近40年來(lái)在世界各國(guó)受到重視的教學(xué)模式。目前PBL和CBL教學(xué)模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診療教學(xué)之中，推動(dòng)著我國(guó)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育教學(xué)模式的深刻變革[2]。PBL教學(xué)模式就是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首先試行的一種新的教學(xué)模式。PBL是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生通過(guò)自主查閱資料等方式獲取知識(shí)[3]。CBL最早于1912年由愛(ài)丁堡大學(xué)的Smith教授用于病理學(xué)的教學(xué)模式，其核心是“以案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]。這是一種開(kāi)放式教學(xué)方法，可以促進(jìn)學(xué)生思考，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

2 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

PBL與CBL相結(jié)合的藥學(xué)教學(xué)模式作為一種對(duì)實(shí)習(xí)生思維、方法與能力培養(yǎng)的新型教學(xué)方法，打破傳統(tǒng)以教為主的教學(xué)模式，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)中的不足，使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。通過(guò)選取經(jīng)典案例為教學(xué)內(nèi)容和提出相關(guān)的問(wèn)題，師生之間可通過(guò)溝通交流，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例的理解，分析案例中存在的用藥問(wèn)題，有針對(duì)性的組織學(xué)生進(jìn)行討論并加以正確引導(dǎo)，不斷提高專業(yè)水平與教學(xué)水平，達(dá)教學(xué)相長(zhǎng)[5]。PBL與CBL是目前臨床教改應(yīng)用較多的兩種教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，非常適合小規(guī)模教學(xué)。針對(duì)藥學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)間短，采取PBL結(jié)合CBL的教學(xué)法，是對(duì)藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的探索與嘗試，具有靈活性、激勵(lì)性、趣味性、學(xué)術(shù)性，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。尤其是大部分實(shí)習(xí)生在校學(xué)習(xí)期間，其理論知識(shí)、臨床思維、實(shí)踐技能相對(duì)缺乏的情況下，運(yùn)用PBL與CBL的綜合教學(xué)模式，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，緊貼臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)，迅速補(bǔ)充知識(shí)空白，真正達(dá)到學(xué)以致用，最大幅度的提高學(xué)生的知識(shí)和技能[6]。

3 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的具體實(shí)踐過(guò)程

3.1 案例的收集和選擇

通過(guò)帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參與臨床查房、藥學(xué)查房、藥學(xué)問(wèn)診、藥學(xué)會(huì)診、醫(yī)囑審核、案例討論等實(shí)踐，讓實(shí)習(xí)生熟悉對(duì)應(yīng)的各臨床?？频牡湫桶咐煜て湓\療過(guò)程，特別是該臨床專科用藥。其次，從查房病例中選出與治療藥物相關(guān)的經(jīng)典案例，在對(duì)其進(jìn)行加工和整理，使其更具針對(duì)性和代表性。通過(guò)對(duì)該案例治療過(guò)程中長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的用藥進(jìn)行合理性分析的過(guò)程中，進(jìn)一步掌握所用藥物的藥理作用、藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)等；再次，針對(duì)該典型病例書(shū)寫一份藥歷，通過(guò)對(duì)臨床療效的觀察向醫(yī)生提出用藥建議并實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)。

3.2 問(wèn)題的設(shè)計(jì)和提出

帶教老師在選擇典型案例的同時(shí)，需進(jìn)行問(wèn)題的設(shè)計(jì)和提出。問(wèn)題的設(shè)計(jì)和提出應(yīng)考慮與藥物選擇和治療藥物監(jiān)護(hù)密切相關(guān)，如為什么選用這些藥物，用藥是否合理，為何需要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥中會(huì)出現(xiàn)哪些藥物相互作用，可能會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)及其原因，該患者應(yīng)禁用或慎用哪些藥物等，在用藥過(guò)程中對(duì)患者需進(jìn)行用藥交代；其次，所設(shè)計(jì)和提出的問(wèn)題需緊密圍繞案例，達(dá)到讓學(xué)生能夠較好掌握其重點(diǎn)和難點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生積極和主動(dòng)學(xué)習(xí)；再次，在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)，需進(jìn)行多方位、多角度考慮，所設(shè)計(jì)和提出的問(wèn)題由淺入深并做到多學(xué)科之間的融會(huì)貫通，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高了實(shí)習(xí)生的藥學(xué)綜合知識(shí)與技能。

3.3 實(shí)習(xí)生查閱文獻(xiàn)資料

培養(yǎng)實(shí)習(xí)生專業(yè)文獻(xiàn)檢索及分析問(wèn)題的能力，其中論文寫作是PBL和CBL教學(xué)過(guò)程中的重要內(nèi)容；雖然實(shí)習(xí)生在校期間已開(kāi)展了文獻(xiàn)檢索的課程，但通過(guò)以往的帶教工作發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生對(duì)常用專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)并不熟悉，關(guān)鍵詞提煉不準(zhǔn)確，文獻(xiàn)難以查全查準(zhǔn)，且部分實(shí)習(xí)生未能夠抓住問(wèn)題的關(guān)鍵，導(dǎo)致針對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題未能夠系統(tǒng)和有效的解決。因此，帶教老師既要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，又要引導(dǎo)其通過(guò)查閱文獻(xiàn)解決問(wèn)題，在其查閱文獻(xiàn)的同時(shí)講授檢索知識(shí)，既讓實(shí)習(xí)生解決實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，又讓實(shí)習(xí)生能夠迅速和扎實(shí)的掌握檢索知識(shí)[7]。

3.4 實(shí)習(xí)生分組討論

實(shí)習(xí)生通過(guò)查閱相關(guān)資料后，對(duì)案例中所涉及的用藥問(wèn)題進(jìn)行分析討論[8]。首先，帶教老師應(yīng)讓小組中的每一位實(shí)習(xí)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)，對(duì)相同的觀點(diǎn)給予肯定，對(duì)不同的觀點(diǎn)可進(jìn)行辯論，最后給予總結(jié)。其次，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生提出老師設(shè)計(jì)問(wèn)題以外的其它問(wèn)題，培養(yǎng)其發(fā)散性思維；最后，帶教老師僅引導(dǎo)學(xué)生回答與解決問(wèn)題的思路，從而發(fā)揮出學(xué)生的積極主動(dòng)思考問(wèn)題的能力。

3.5 案例的評(píng)論與總結(jié)

在實(shí)習(xí)生分組討論后，帶教老師需對(duì)案例進(jìn)行梳理，并綜合分析與總結(jié)。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)生對(duì)案例分析思路，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)際用藥中常見(jiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力。

4 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法需解決的問(wèn)題

4.1 強(qiáng)化師生思維模式與意識(shí)的轉(zhuǎn)變

由于帶教老師大部分是化學(xué)或藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)出身，對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)課程的知識(shí)儲(chǔ)備尚不充足，并且藥學(xué)知識(shí)日新月異的更新與帶教教師藥學(xué)知識(shí)的老化和醫(yī)學(xué)知識(shí)的相對(duì)缺乏相矛盾[9]。因此，在PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的實(shí)施中，需要花費(fèi)師生大量的時(shí)間與精力去準(zhǔn)備和查閱文獻(xiàn)資料，難免師生會(huì)產(chǎn)生畏難情緒；因此唯有轉(zhuǎn)變師生的思想觀念，才能使PBL與CBL教學(xué)法順利實(shí)施進(jìn)行，加強(qiáng)教師的責(zé)任感與使命感，轉(zhuǎn)變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的觀念，促進(jìn)共識(shí)的達(dá)成，這是一個(gè)長(zhǎng)期的、循序漸進(jìn)的過(guò)程。

4.2 師資力量的欠缺

在PBL結(jié)合CBL教學(xué)法中，教師的角色不僅是講解員，更重要的是引導(dǎo)者和推動(dòng)者。在引導(dǎo)問(wèn)題教學(xué)和案例教學(xué)的全過(guò)程中，要求帶教老師非常熟悉案例所涉及的理論知識(shí)與臨床知識(shí)，又要善于歸納總結(jié)，更需要有較強(qiáng)的創(chuàng)新能力和良好的組織能力，能夠及時(shí)控制局面，否則會(huì)導(dǎo)致無(wú)序狀態(tài)PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的失敗。因此，為了實(shí)施更好的案例教學(xué)，注重臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容的系統(tǒng)性，加強(qiáng)與相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的銜接，帶教老師需優(yōu)化理論授課內(nèi)容，重視教學(xué)案例的選擇和問(wèn)題的設(shè)計(jì)，特別需要提前完成標(biāo)準(zhǔn)化病例的整理和問(wèn)題的設(shè)計(jì)，全程參與和引導(dǎo)學(xué)生；同時(shí)應(yīng)安排充足的時(shí)間參加臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、收獲經(jīng)驗(yàn)，以此完善和充實(shí)自身知識(shí)儲(chǔ)備[10]。

4.3 實(shí)習(xí)時(shí)間不足

PBL與CBL教學(xué)法中，要求實(shí)習(xí)生有充足的時(shí)間，特別是參與臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的時(shí)間，讓實(shí)習(xí)生親自與臨床一線的醫(yī)師、護(hù)師、患者接觸，真正投入臨床實(shí)踐工作和開(kāi)展藥物治療實(shí)踐。而現(xiàn)實(shí)中，由于大部分實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)時(shí)間不足，如實(shí)習(xí)同學(xué)中部分需要繼續(xù)專升本，考研，找工作等，讓真正有效的實(shí)習(xí)時(shí)間大打折扣。

5 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在教學(xué)實(shí)踐中的意義

在繼往對(duì)實(shí)習(xí)生藥學(xué)綜合技能培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)應(yīng)用PBL結(jié)合CBL的獨(dú)特教學(xué)法，彌補(bǔ)了教科書(shū)內(nèi)容的不足；通過(guò)優(yōu)選臨床藥學(xué)工作中典型的藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例，加之由淺入深、多角度、多層次的問(wèn)題設(shè)計(jì)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，同時(shí)也加強(qiáng)了學(xué)生在今后崗位中與醫(yī)師、護(hù)士、患者之間的溝通交流能力[11]。通過(guò)PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方式，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中扎實(shí)了專業(yè)知識(shí)，獲得更好的技能[12]；培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新精神與實(shí)踐能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，順應(yīng)當(dāng)今醫(yī)改時(shí)代下藥師職能的轉(zhuǎn)變，即從藥品供應(yīng)型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[13-14]。通過(guò)PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方式，讓藥師參與臨床實(shí)踐，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師更加合理使用藥物，提高藥物治療水平，使醫(yī)師在今后的藥物治療中增加對(duì)藥師的信任，體現(xiàn)出藥師在參與藥物治療實(shí)踐中的價(jià)值；教學(xué)中通過(guò)藥師與患者面對(duì)交流，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢和藥學(xué)服務(wù)，提高了患者用藥依從性，讓患者感受藥師的關(guān)心，同時(shí)也增加了藥師的工作信心。

6 結(jié)語(yǔ)

新形勢(shì)下醫(yī)院的藥學(xué)教育必須順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求，培養(yǎng)出滿足藥學(xué)服務(wù)需求的新型人才。在實(shí)習(xí)生教學(xué)中實(shí)施PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)法，是適應(yīng)當(dāng)今藥學(xué)教育改革和教學(xué)轉(zhuǎn)變的需要，是醫(yī)療體制改革下，真正實(shí)現(xiàn)藥師角色轉(zhuǎn)變的重要教學(xué)過(guò)程，對(duì)藥師未來(lái)進(jìn)一步走向臨床，參與藥物治療和實(shí)施全程藥學(xué)服務(wù)具有重要的意義。