以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)單病種教學(xué)查房的應(yīng)用

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，除涉及多學(xué)科知識(shí)外，還因“定位、定性診斷思路”貫穿疾病始終而給學(xué)生的理解和掌握帶來(lái)一定難度，因此更需要培養(yǎng)學(xué)生的良好思維邏輯能力和臨床實(shí)踐能力。TBL教學(xué)法是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，通過(guò)學(xué)生主動(dòng)式、討論式、協(xié)作式學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)教師與學(xué)生間的信息溝通，使學(xué)生自主提升認(rèn)知能力，提高學(xué)習(xí)效率。本研究以神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)查房中的TBL教學(xué)方法為例，闡明TBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)及不足，豐富對(duì)TBL教學(xué)法的認(rèn)識(shí)，對(duì)現(xiàn)有教學(xué)模式進(jìn)行改善，以期在未來(lái)的教學(xué)中取得良好的授課效果。

1 TBL教學(xué)方法

以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（Team-based Learning，TBL）是由美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen LK首先提出的教學(xué)方法，有助于參與學(xué)習(xí)者培養(yǎng)協(xié)助精神、發(fā)揮創(chuàng)造性、靈活實(shí)踐的特點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，TBL教學(xué)模式亦有廣泛應(yīng)用[1-2]。

在該模式中，教學(xué)方法由“填鴨式”教育轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)協(xié)作式”教育，教師由“主導(dǎo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)”，學(xué)生由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敝鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，主動(dòng)先行學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，與其他學(xué)生合作，應(yīng)用所學(xué)內(nèi)容解決問(wèn)題，這在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有重要意義，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的目標(biāo)。

TBL教學(xué)重在強(qiáng)調(diào)教會(huì)學(xué)生運(yùn)用已經(jīng)學(xué)過(guò)的知識(shí)，以學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)為載體，在一定的情景中展開討論學(xué)習(xí)，并通過(guò)教師的組織，構(gòu)建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，充分挖掘?qū)W生潛力，使學(xué)生自覺制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。神經(jīng)病學(xué)一方面涉及解剖、病理、病生等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，另一方面與其他臨床醫(yī)學(xué)不同，其定位、定性診斷貫穿疾病始終，要求學(xué)生具備更好的邏輯推理能力和臨床實(shí)踐能力，能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與臨床實(shí)際緊密結(jié)合[3]。因此，TBL教學(xué)法更適合臨床神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過(guò)程，不僅鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)能夠由老師掌控學(xué)習(xí)方向，提供臨床典型病例，把握教學(xué)方向。

2 單病種教學(xué)查房

臨床教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和其他各級(jí)醫(yī)師，對(duì)特定病例進(jìn)行傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和解決患者問(wèn)題為目的的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)。單病種教學(xué)查房是按照教學(xué)大綱要求，將一種臨床病例應(yīng)用于教學(xué)查房中，與臨床實(shí)踐結(jié)合，提升學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果[4]。

神經(jīng)病學(xué)病種多樣、病情復(fù)雜、急危重癥較多，在短時(shí)間內(nèi)掌握重點(diǎn)十分困難，導(dǎo)致實(shí)習(xí)過(guò)程收獲較少。對(duì)于帶教老師來(lái)說(shuō)，如何在基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐中架起橋梁，如何使學(xué)生在實(shí)習(xí)期內(nèi)有所收獲，成為至關(guān)重要的問(wèn)題[5]。單病種教學(xué)查房不僅可以解決上述問(wèn)題，還能夠培養(yǎng)學(xué)生熟悉臨床工作程序，掌握診療疾病的基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床思維，同時(shí)，要求主持教師專業(yè)水平及人文素質(zhì)都處在較高水準(zhǔn)，能夠結(jié)合病例進(jìn)行分析、講解，在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

3 TBL教學(xué)方法的實(shí)施過(guò)程

結(jié)合我院實(shí)際情況，采用本科生臨床教學(xué)軌道模式，以“腦梗死”這一常見疾病為例，描述TBL教學(xué)方法在單病種教學(xué)查房中的具體實(shí)施過(guò)程[6-7]。

3.1 課前準(zhǔn)備

3.1.1 教學(xué)查房主持人準(zhǔn)備 （1）病例準(zhǔn)備：按照五年制本科臨床專業(yè)神經(jīng)病學(xué)大綱要求確定教學(xué)目標(biāo)為掌握腦血栓形成的病因、類型、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷和治療。選擇具有教學(xué)意義的典型病例，具有病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷明確、治療效果顯著等特點(diǎn)，本例中可選取大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死病例。查房前，應(yīng)與患者及其家屬溝通，得到配合與理解。（2）教學(xué)準(zhǔn)備：主持人要事先與患者的主治醫(yī)師溝通病情，熟悉患者各項(xiàng)情況，掌握最新演變情況。（3）教案準(zhǔn)備：明確教學(xué)對(duì)象、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、TBL教學(xué)法與手段、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)等內(nèi)容。（4）PPT準(zhǔn)備：告知學(xué)生教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)難點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的人文關(guān)懷，引導(dǎo)學(xué)生討論需要掌握的內(nèi)容。

3.1.2 主治醫(yī)師準(zhǔn)備 事先查閱、復(fù)習(xí)與腦梗死相關(guān)的理論知識(shí)，可以參考人民衛(wèi)生出版社出版、賈建平和陳生弟主編的第7版《神經(jīng)病學(xué)》和海洋出版社出版的第8版《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》。查房前，再次對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查，掌握疾病演變情況和近期出現(xiàn)的問(wèn)題，檢查病歷及各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告等。準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械，包括血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、手電筒等。

3.1.3 分組 按照我校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)情況，每組應(yīng)為11～12名學(xué)生，單病種教學(xué)查房人數(shù)最好應(yīng)控制在6～8名，因此可分為兩小組，分別進(jìn)行單病種教學(xué)查房，每組約6名，推選一名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)組內(nèi)和合作學(xué)習(xí)，以團(tuán)隊(duì)為單位，組內(nèi)互相幫助、互相影響，討論、交流、提高學(xué)習(xí)效果。

3.1.4 課外準(zhǔn)備 團(tuán)隊(duì)在之前的理論授課中，已經(jīng)利用2學(xué)時(shí)詳細(xì)學(xué)習(xí)了腦血管病相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療等。并且在后續(xù)的病例討論課中，教研室安排教師利用1學(xué)時(shí)帶領(lǐng)臨床本科專業(yè)學(xué)生討論“腦梗死”病例。學(xué)生在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，也詳細(xì)學(xué)習(xí)了神經(jīng)病學(xué)問(wèn)診、查體的技巧。因此，學(xué)生對(duì)于“腦梗死”這一疾病的相關(guān)理論知識(shí)已有一定程度的了解，單病種教學(xué)查房的實(shí)習(xí)過(guò)程就是加深實(shí)踐技能的過(guò)程，促進(jìn)對(duì)于理論知識(shí)的掌握。

3.2 單病種教學(xué)查房?jī)?nèi)容

第一階段（時(shí)間5分鐘）：示教室中，教學(xué)查房主持人向主治醫(yī)師、6名本科實(shí)習(xí)醫(yī)生說(shuō)明教學(xué)目標(biāo)、查房目的和注意事項(xiàng)，疾病相關(guān)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，本例中重點(diǎn)為腦梗死的臨床表現(xiàn)，難點(diǎn)為腦梗死與腦出血的鑒別診斷。

第二階段（時(shí)間20～30分鐘）：病房中，主治醫(yī)生向患者問(wèn)候并取得患者配合后，脫稿向主持人及本科實(shí)習(xí)醫(yī)師簡(jiǎn)要地匯報(bào)病例，包括一般情況、入院情況、輔助檢查、入院診斷、病情變化及診療效果，可由主持人補(bǔ)充主治醫(yī)生匯報(bào)過(guò)程中的遺漏之處。由本科實(shí)習(xí)醫(yī)師小組推選一名實(shí)習(xí)人員，進(jìn)行詳細(xì)地問(wèn)診、查體，對(duì)重要檢查結(jié)果進(jìn)行判讀，同時(shí)，主持教師糾正本科實(shí)習(xí)醫(yī)師在問(wèn)診、查體過(guò)程中存在的問(wèn)題，必要時(shí)進(jìn)行正確示范，引導(dǎo)全體本科實(shí)習(xí)醫(yī)師注意所查病例的重要陽(yáng)性體征與陰性體征。

第三階段（時(shí)間25～35分鐘）：示教室中，主持人引導(dǎo)學(xué)生自主討論、自行解決問(wèn)題以及研究分析患者的病情。小組成員需要結(jié)合病史、查體及輔助檢查做出正確的診斷，包括腦梗死分型診斷，并進(jìn)行鑒別診斷及合理診療計(jì)劃的討論，理解掌握相關(guān)臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)。主持人對(duì)于本科實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于病情討論情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，并提出一些國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的新研究、新進(jìn)展、新觀點(diǎn)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立診治疾病的臨床思維與能力。

3.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

TBL教學(xué)成果評(píng)價(jià)分為三個(gè)部分[8]，包括個(gè)人測(cè)試成績(jī)、團(tuán)隊(duì)測(cè)試成績(jī)、個(gè)人對(duì)團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)，在課堂當(dāng)堂打出分?jǐn)?shù)，由老師進(jìn)行反饋和總結(jié)。見習(xí)結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科出科考試并于學(xué)期末進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)理論考試，可對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比。

4 TBL教學(xué)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生的必修重要課程，內(nèi)容涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌疾病等，教學(xué)中強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，TBL教學(xué)法著重解決實(shí)際問(wèn)題的能力培養(yǎng)，在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中可廣泛應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[7]，選取本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的93名學(xué)生，在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)過(guò)程中分別采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）和TBL教學(xué)法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明TBL教學(xué)法具有明顯的優(yōu)越性。另一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用TBL教學(xué)法的學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度明顯改善，學(xué)習(xí)能力明顯提高，主觀測(cè)試題成績(jī)較采用傳統(tǒng)講授法教學(xué)的學(xué)生提高[9]。還有研究探討了TBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)，結(jié)果顯示聯(lián)合兩種教學(xué)方法的學(xué)生理論考試成績(jī)和總成績(jī)均較LBL教學(xué)法的學(xué)生高，而且聯(lián)合教學(xué)法的總滿意度可達(dá)到100%[10]。

在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生自由組合可能由于個(gè)人學(xué)習(xí)習(xí)慣不同影響學(xué)習(xí)效果；學(xué)時(shí)有限可能限制每個(gè)人能力的展示；教師教學(xué)前準(zhǔn)備及教學(xué)內(nèi)容等工作量加大，可能限制教師的工作能力。以上問(wèn)題需要廣大教學(xué)人員努力不斷探索，為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師做出相應(yīng)的努力。

TBL教學(xué)法重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的需求，已逐漸引起各醫(yī)學(xué)高校的重視，并在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程中引入TBL教學(xué)法[11]。作為教學(xué)醫(yī)院，建議本院神經(jīng)病學(xué)教研室重視該教學(xué)方法與臨床實(shí)踐的結(jié)合，靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

5 未來(lái)與展望

雖然TBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)引起廣大醫(yī)學(xué)院校的重視，但是應(yīng)用的數(shù)量和課程范圍仍較局限。TBL教學(xué)法促進(jìn)學(xué)生將理論基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐能力結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，以小組形式學(xué)習(xí)的方式適合我國(guó)醫(yī)學(xué)生人數(shù)較多的實(shí)際情況[12]。

在實(shí)踐中尤其在臨床見習(xí)過(guò)程中，仍需要不斷探索TBL教學(xué)法的問(wèn)題，不斷更新完善，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，促使學(xué)生成為教學(xué)主體，對(duì)現(xiàn)有教學(xué)模式進(jìn)行補(bǔ)充、完善，以取得更好的教學(xué)成果。

[1]Vogeltanz-Holm N，Olson LM，Borg KE，et al. Implementation and evaluation of a Team-Based Learning approach within a hybrid Problem-Based learning medical education curriculum[J]. Medical Science Educator，2014，24（1）： 125-133.

[2]Kris S，Robert T. Team-based learning on a third-year pediatric clerkship improves NBME subject exam blood disorder scores[J].Medical Education Online，2015，20 ：10.3402/meo.v20.29021.

[3]Midik O，Yalcin BM，Yalcin E，et al. Neurophobia：a myth or an unpleasant fact for primary care physicians[J]. Biomedical Research，2017，28（10）：4610-4617.

[4]張華鋒，彭桂清，許靜，等. 基于單病種案例教學(xué)法在臨床藥物治療學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的嘗試[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（4）：108-109.

[5]傅毅，陳晟，王剛，等. 醫(yī)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)效果的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（7）：72-73.

[6]李明，劉藝，劉彩麗，等. 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（3）：89-90.

[7]雷晶，趙學(xué)飛，馬建華. TBL教學(xué)法在本科神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的對(duì)照研究[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（3）：23-24.

[8]Echeto L F，Sposetti V，Childs G，et al. Evaluation of Team-Based Learning and traditional instruction in teaching removable partial denture concepts[J]. Journal of Dental Education，2015，79（9）：1040.

[9]隋欣，丁巖，施瑩，等. TBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的效果研究 [J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（23）：3543-3544.

[10]楊煉紅，劉淑瓊，許冰，等. TBL聯(lián)合LBL在神經(jīng)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（3）：287-290.

[11]魏紅蕾. TBL教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的研究現(xiàn)狀分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（7）：128-129.

[12]艾文兵，胡兆華，簡(jiǎn)道林. TBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀和在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用意義[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（4）：88-90.