錐形支架治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果觀察

楊 林 韓劍鋒 袁興運(yùn) 劉建林

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，西安 710061 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安 710061

腦卒中是導(dǎo)致成人永久致殘的首要原因和第三位的致死原因，缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1-2]。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）是頸動(dòng)脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting, CAS）以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)發(fā)展迅速，成為能夠預(yù)防腦卒中不可或缺的治療方式之一[4]。傳統(tǒng)的CAS應(yīng)用的金屬支架是均一直徑的支架，但頸動(dòng)脈分叉部位存在天然的直徑差梯度，因此，應(yīng)用復(fù)合解剖設(shè)計(jì)的錐形支架理論上具有更大的優(yōu)勢(shì)，但目前為止，錐形支架在CAS中的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道。為進(jìn)一步探討錐形支架在頸動(dòng)脈狹窄治療中的作用及臨床效果，研究者回顧分析了本院2016年1月至2018年6月應(yīng)用錐形支架治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血管外科、神經(jīng)內(nèi)科2016年1月至2018年6月因頸動(dòng)脈狹窄住院行CAS手術(shù)的患者108例，男性76例，女性32例，平均年齡（60.28±10.17）歲，平均體重（67.56±13.37）kg，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為癥狀性卒中，頸動(dòng)脈重度狹窄（＞70%），表現(xiàn)為卒中癥狀者78例（72.22%），表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作者30例（27.78%）。合并高血壓者77例（71.30%），糖尿病39例（36.11%），合并冠心病16例（14.81%），外周動(dòng)脈疾病者分別占12例（11.11%），高脂血癥78例（73.58%），高同型半胱氨酸血癥70例（64.81%）?；颊叽_診為頸動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀后經(jīng)血管造影證實(shí)病變，再行CAS手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性卒中伴頸動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）[5]；無癥狀性冠心病冠脈狹窄＜70%；頸總/頸內(nèi)動(dòng)脈直徑差＞2 mm；手術(shù)醫(yī)生CAS例數(shù)＞200例，無其他手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸總/頸內(nèi)動(dòng)脈直徑差＞50%；癥狀性冠心??；雙側(cè)重度狹窄；一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；路內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞70%；重要臟器功能不全；活動(dòng)期腫瘤；未控制的高血壓且收縮壓＞180 mm Hg；6月內(nèi)出血性疾??；患者拒絕手術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟

CAS手術(shù)根據(jù)常規(guī)操作程序，在無菌DSA手術(shù)間完成，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入鞘管，全身肝素化，先導(dǎo)管超選擇至頸外動(dòng)脈，更換加長加硬導(dǎo)絲，將7 F長鞘引入頸總動(dòng)脈，正側(cè)位造影證實(shí)病變，測(cè)量狹窄程度。路途引導(dǎo)下，經(jīng)微導(dǎo)絲將遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（ev3 Spider FX Filter或Abbott Emboshield Filter）置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖谷段，先用4 mm或5 mm球囊預(yù)擴(kuò)張，再放置錐形頸動(dòng)脈支架（ev3 Protege Rx Stent System或Abbott Acculink system），根據(jù)造影結(jié)果決定是否后擴(kuò)張（殘余狹窄＞30%給于后擴(kuò)張），觀察患者心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)改變，并給與阿托品、多巴胺等藥物預(yù)防及治療，隨后回收保護(hù)傘，穿刺口常規(guī)封堵裝置處理。

1.3 評(píng)估及隨訪

全部患者術(shù)前至少三天給于阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg），病常規(guī)給予他汀治療（20 mg），出院后患者繼續(xù)服用阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg）至少3個(gè)月，隨后改為阿司匹林100 mg長期口服。記錄患者圍術(shù)期及術(shù)后發(fā)生的神經(jīng)癥狀變化，隨訪及檢測(cè)由同一治療小組進(jìn)行，以保證研究的同質(zhì)性。

患者術(shù)中心率和血壓由自動(dòng)心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄，并記錄術(shù)前使用藥物情況。術(shù)后患者繼續(xù)在病房監(jiān)護(hù)治療，定時(shí)檢測(cè)神經(jīng)功能變化，對(duì)于持續(xù)低血壓的患者給于液體治療或應(yīng)用多巴胺治療（需除外出血、急性心衰等特殊情況）。持續(xù)低心率患者給予阿托品（0.5～1 mg）定時(shí)觀察。

患者于術(shù)后30 d、3個(gè)月和6個(gè)月定期復(fù)查，記錄患者癥狀改善情況及新發(fā)神經(jīng)癥狀，并于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月超聲檢查頸動(dòng)脈，再狹窄定義為狹窄程度＞50%[6-7]，隨訪期間出現(xiàn)的任何新發(fā)癥狀經(jīng)治療小組評(píng)估后決定是否需要行血管造影檢查或治療。

1.4 觀察指標(biāo)

卒中/短暫性腦缺血發(fā)作根據(jù)指南及相關(guān)文獻(xiàn)定義，心肌梗死（myocardial infarction, MI）采用已發(fā)表文獻(xiàn)定義[8-11]。主要終點(diǎn)事件定義為30天內(nèi)的卒中或死亡，次要終點(diǎn)事件為任何原因的卒中、MI及局部并發(fā)癥。近期結(jié)果為6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中、死亡及再狹窄。穿刺口并發(fā)癥定于如前所述[10]。血流動(dòng)力學(xué)抑制（hemodynamic depression， HD）包括低血壓（收縮壓低于90 mm Hg或低于術(shù)前20%）及低心率（心率低于60 bpm或低于術(shù)前20%）[12]。高灌注綜合征定義（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）同文獻(xiàn)定義[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0 對(duì)患者的基本特征、臨床特點(diǎn)、堯病變血管特點(diǎn)及病例終點(diǎn)事件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，根據(jù)數(shù)據(jù)選擇卡方檢驗(yàn)袁ANOVA方差分析及雙樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)改變

本組患者全部完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，平均狹窄程度為（82.50%±12.38%），其中右側(cè)病變62例（57.41%）。所有患者均放置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，應(yīng)用ev3 Spider保護(hù)裝置78例（69.65%），其余30例為Abbott emboshield保護(hù)裝置。球囊預(yù)擴(kuò)張率100%，放置支架后12例（11.32%），殘余狹窄＞30%給予后擴(kuò)張后改善。放置錐形支架，應(yīng)用Abbott錐形支架90例（83.33%），其余18例為ev3錐形支架。術(shù)中低心率發(fā)生26例（24.07%），低血壓發(fā)生49例（45.37%），總HD發(fā)生56例（51.85%）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)中發(fā)生HD經(jīng)處理后部分好轉(zhuǎn)，部分患者HD持續(xù)超過24 h，其中低心率發(fā)生16例（14.81%），低血壓發(fā)生23例（21.30%），總HD發(fā)生37例（34.26%）。術(shù)后24 h低心率（χ2＝4.12，P＝0.04）、低血壓（χ2＝14.08，P＝0.00）、HD（χ2＝6.82，P＝0.01）發(fā)生率均顯著低于術(shù)中發(fā)生率。圍術(shù)期卒中、頸動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為0。高灌注發(fā)生8例（7.4%），經(jīng)對(duì)癥藥物治療全部好轉(zhuǎn)。穿刺口封堵成功率92.59%，8例封堵失敗改為手工壓迫，術(shù)后3例股動(dòng)脈血腫，穿刺部位皮膚淤血12例（11.11%）。

2.3 術(shù)后30 d及6個(gè)月結(jié)果

患者均完成隨訪，術(shù)后30 d隨訪中同側(cè)小卒中發(fā)作1例（0.93%），藥物治療好完全恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月，總卒中發(fā)生4例（3.70%），其中同側(cè)卒中2例（1.85%），非同側(cè)卒中2例（1.85%），術(shù)后3天及6個(gè)月均未見出血卒中、MI及死亡發(fā)生。發(fā)生1例（0.93%）中度無癥狀性再狹窄（50%），繼續(xù)隨訪。

3 討論

已有較多的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和回顧性研究證實(shí)了CAS具有和CEA在預(yù)防卒中方面具有類似的作用，而且似乎具有更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對(duì)一具有外科手術(shù)禁忌的患者更具優(yōu)勢(shì)[14-15]。本研究在癥狀性患者當(dāng)中評(píng)估了錐形CAS的有效性，證實(shí)了錐形支架在術(shù)后30 d和6個(gè)月的卒中發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的CAS手術(shù)的發(fā)生率，本組患者30 d卒中發(fā)生率為0.93%，6個(gè)月同側(cè)卒中發(fā)生率僅1.95%，同時(shí)本組患者沒有MI及死亡病例，可能與研究前設(shè)定了較嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，最終結(jié)果尚需要進(jìn)一步RCT結(jié)果驗(yàn)證。結(jié)果也部分證實(shí)了錐形CAS可能具有更好的結(jié)果，與之前的報(bào)道也是一致[15-16]。

以往研究中，CAS患者大多選用的常規(guī)的均一直徑的直筒形支架，由于支架對(duì)頸動(dòng)脈竇部和頸內(nèi)動(dòng)脈段的過度刺激，往往導(dǎo)致患者圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力障礙，主要表現(xiàn)為低血壓和低心率，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者術(shù)后不良反應(yīng)增加，甚至導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣、夾層形成和再狹窄[17]。文獻(xiàn)報(bào)道CAS手術(shù)HD發(fā)生率在5%～76%，而持續(xù)時(shí)間較長的HD可能導(dǎo)致術(shù)后缺血事件增加[18-20]。也有研究報(bào)道HD的發(fā)生于支架前的與擴(kuò)張也存在相關(guān)性，如果支架成形而不進(jìn)行球囊擴(kuò)張則HD發(fā)生率會(huì)降低[21]，但支架放置后殘余狹窄增加，同時(shí)增加后擴(kuò)張的使用，而有報(bào)道發(fā)現(xiàn)后擴(kuò)張的增加與術(shù)后缺血事件的發(fā)生呈正相關(guān)，因此，目前對(duì)于重度狹窄病變，相對(duì)一致的意見是優(yōu)先預(yù)擴(kuò)張。本研究中優(yōu)先選擇預(yù)擴(kuò)張，而后擴(kuò)張使用則大大降低。同時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張后HD發(fā)生率主要在術(shù)中，大多經(jīng)藥物治療能好轉(zhuǎn)，而支架成形后HD的發(fā)生率時(shí)間則較長，本研究發(fā)現(xiàn)超過24小HD的發(fā)生率明顯低于術(shù)中發(fā)生率，說明支架的持續(xù)擴(kuò)張是HD發(fā)生的主要因素，而不是球囊擴(kuò)張。

頸總動(dòng)脈直徑較頸內(nèi)直徑粗約30%[22]，錐形支架更適合頸動(dòng)脈分叉部位的生理錐度，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道錐形支架在CAS中的應(yīng)用。傳統(tǒng)的直行支架對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部和頸內(nèi)動(dòng)脈的持續(xù)擴(kuò)張和刺激，導(dǎo)致其HD發(fā)生率更高；而錐形支架在竇部和頸內(nèi)動(dòng)脈段的漸變直徑設(shè)計(jì)則降低了HD的發(fā)生率，此前的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[16]。本研究也證實(shí)了24 h錐行支架的HD發(fā)生率明顯降低，也降低了因HD導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。CAS術(shù)后高灌注綜合癥的發(fā)生率在0.4%～14%[24]，但高灌注綜合癥臨床表現(xiàn)多樣，僅少數(shù)病例可能會(huì)進(jìn)展較重，大多數(shù)對(duì)癥處理后均可完全好轉(zhuǎn)、恢復(fù)，本研究證實(shí)錐形支架的高灌注綜合癥發(fā)生率在7.4%，均為進(jìn)展到腦水腫、腦出血階段。早期識(shí)別、預(yù)防處理對(duì)高灌注綜合癥的防治具有積極作用，處理不當(dāng)則可能導(dǎo)致患者致殘、甚至死亡[25]。此外，由于封堵裝置的應(yīng)用，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥大幅降低，本研究證實(shí)穿刺口血腫發(fā)生率約2.78%，但也存在封堵失敗的病例，此時(shí)，往往需改為傳統(tǒng)的手工壓迫或進(jìn)一步手術(shù)處理。

大多數(shù)研究證實(shí)CEA具有更好的長期效果，但最新研究也證實(shí)CAS具有與CEA相似的長期效果，二者在同側(cè)卒中預(yù)防、MI、死亡及繼發(fā)卒中等方面無明顯差異[14-15]。但傳統(tǒng)的直筒支架與錐形支架之間的差別目前仍不清楚。影響CAS長期效果的因素是再狹窄，不同的報(bào)道對(duì)再狹窄的定義也有差異，再狹窄發(fā)生率約為3%～17%，尤其是頸部血管解剖條件不良的患者，其再狹窄發(fā)生率更高[26-28]。隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)了1例中度再狹窄無癥狀患者；再狹窄發(fā)生率0.93%，低于目前文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)CAS再狹窄發(fā)生率。Brown KE等[17]也證實(shí)了相比于傳統(tǒng)的直筒支架，錐形支架的再狹窄率更低，但該結(jié)論仍需要大宗病例的多中心RCT研究結(jié)果證實(shí)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)錐形支架在CAS中似乎具有更佳的臨床效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。但由于本研究僅為觀察性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，因此本研究結(jié)論仍需要隨機(jī)、對(duì)照、雙盲實(shí)驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證，這也是研究目前正在進(jìn)行的研究和努力的方向。