往復式運動鎳鈦器械的研究進展及臨床應(yīng)用

代鑫鵬 李春年 朱亞慧

根管預備是根管治療中的重要步驟，其目的是徹底地去除根管內(nèi)的感染物，制備出有利于沖洗、封藥和充填的連續(xù)形態(tài)。傳統(tǒng)的不銹鋼器械彈性模量大，柔韌性差，對于過度彎曲和細小鈣化根管，有一定的局限性，當器械在彎曲根管內(nèi)運動時，易將根管拉直或使根管形態(tài)改變，可能出現(xiàn)臺階、根管偏移甚至側(cè)壁穿孔[1]。

鎳鈦合金由于其高彈性和抗折性首先應(yīng)用于口腔正畸治療，自1988年Johnsen[2]發(fā)明Profile后，機用鎳鈦器械不斷發(fā)展，在材料、設(shè)計、運動形式、加工工藝等方面不斷創(chuàng)新，逐步取代手用不銹鋼器械，成為根管預備器械的主流[3]。

1985年，Roane[4]等提出“平衡力”的概念，采取順時針與逆時針交替運動的方式使用不銹鋼K銼進行彎曲根管的預備，大量國內(nèi)外文獻表明，使用平衡力法預備根管，可有效減少根管偏移的發(fā)生，取得較好的根管成形效果[5，6]。2008年，Yared[7]首次使用ProTaper F2單支銼通過平衡力法，順時針144度，逆時針72度進行根管預備，形成了往復式鎳鈦器械的雛形。2011年Reciproc（VDW，德國）和WaveOne（登士柏，瑞士）兩款往復式運動鎳鈦器械面世，與連續(xù)旋轉(zhuǎn)器械對牙本質(zhì)進行切割、釋放器械所受應(yīng)力的方式均不相同，提高了器械的安全性能[8]。

一、往復式運動鎳鈦器械的研究進展

1.根管成形能力

根管原始形態(tài)的保持是根管治療成功的基礎(chǔ)[9]。臨床上引起根管偏移的原因可以分為兩類：①根管的解剖形態(tài)，越彎曲的的根管，器械引起根管偏移的可能性越大；②根管預備器械以及方法的選擇[10]。Maia Filho EM[11]等分別使用 Reciproc，WaveOne和ProTaperNext鎳鈦系統(tǒng)對彎曲度約為40°的樹脂模擬根管進行預備，比較預備前后彎曲度的變化，結(jié)果顯示所有儀器均有改變根管原始彎曲的趨勢，但各組儀器間無明顯差異。Burklein S[12]等報道，80個彎曲度在25～39°之間的離體磨牙根管，隨機分為4組，分別使用Reciproc，WaveOne，Mtwo，ProTaper通過改良的冠向下法預備根尖至35#。計算機圖像分析根管預備前后的X光片，比較預備前后的根管彎曲度變化，結(jié)果顯示四組鎳鈦系統(tǒng)均能較好的保持根管原始彎曲度，且各組間無顯著差異。近年來，經(jīng)過特殊熱處理的CM合金開始在鎳鈦器械上應(yīng)用，CM合金制成的鎳鈦器械具有極佳的韌性，室溫下無記憶能力，預彎后不回彈，最大程度的適應(yīng)根管形態(tài)[13]。Marceliano-Alves MF[14]等應(yīng)用 micro-CT比較了 Reciproc、WaveOne和 Hyflex CM系統(tǒng)在離體磨牙近中根管的中心定位能力，結(jié)果顯示三組鎳鈦器械均能較好的保持根管原始形態(tài)，各組間無顯著差異。

研究表明，無論是在樹脂模塊還是離體牙上，往復式運動鎳鈦器械均展示出了良好的根管成形能力。

2.牙本質(zhì)微裂的產(chǎn)生

鎳鈦器械在根管預備過程中，在牙根的不同水平可能出現(xiàn)肉眼以及X線片不易觀察到的牙本質(zhì)微裂[15]。牙本質(zhì)微裂一旦產(chǎn)生，可能會導致細菌定植在此處，產(chǎn)生微滲漏[16]，甚至引起牙根縱折[17]。

Ashwinkumar V[18]等，選擇150顆下頜第一磨牙，30顆作為對照組，不做任何處理，剩余120顆隨機分為四組，分別使用鎳鈦手用K銼，手用ProTaper，機用ProTaper和WaveOne對近中根管進行預備，然后距根尖3，6，9mm水平切盤，利用掃描電鏡觀察牙本質(zhì)微裂情況。結(jié)果顯示鎳鈦手用K銼在根管任何部位均無微裂紋產(chǎn)生，ProTaper組產(chǎn)生最多的微裂紋，與其余組有統(tǒng)計學差異，手用ProTaper和WaveOne同樣有微裂紋產(chǎn)生，兩組間無統(tǒng)計學差異。鎳鈦器械的大錐度設(shè)計有利于對根管內(nèi)的牙髓、細菌及玷污層徹底清除，形成利于沖洗、消毒和充填的連續(xù)形態(tài)[19]。但隨著錐度的增大，根管壁切削也會增多，發(fā)生牙本質(zhì)微裂的概率也相應(yīng)增大[20]。

Kansal R[21]等選擇120顆下頜前磨牙，30顆作為對照組，其余90顆隨機分為3組，組1使用WaveOne預備，組2使用ProTaper F2單支銼往復運動模式預備，組3 ProTaper全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)預備。對照組和WaveOne組，ProTaper F2組，ProTaper組分別產(chǎn)生0%、15%、26%和53%的裂紋。兩個往復運動組與連續(xù)旋轉(zhuǎn)組之間有統(tǒng)計學差異，兩個往復運動組之間無顯著差異。同樣是往復運動，ProTaper F2比WaveOne產(chǎn)生了更多的微裂紋，這可能與器械的材質(zhì)也有關(guān)系。WaveOne選用了經(jīng)過特殊熱處理的M-wire合金制作，器械柔韌性更好，可以更好的適應(yīng)不同根管的形態(tài)[22]。

3.器械分離。

前文中已經(jīng)提到，鎳鈦器械相較于不銹鋼器械具有更好的柔韌性以及根管適應(yīng)性，但是根管內(nèi)的器械分離仍有發(fā)生，大量國內(nèi)外研究分析了鎳鈦器械折斷的原因，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和疲勞應(yīng)力是主要原因[23]。往復式鎳鈦器械以逆時針和順時針交替的形式進行根管預備，切割牙本質(zhì)和緩解器械在根管內(nèi)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的方式與旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械的運動方式完全不同[24]。Karatas E[25]等比較了Oneshape和WaveOne在連續(xù)旋轉(zhuǎn)以及往復式運動兩種不同運動模式下，器械的抗疲勞性能。研究者將內(nèi)徑為1.5mm、曲率60°、曲率半徑為3mm的不銹鋼模擬根管用于實驗，記錄兩種器械在不同運動模式下器械折斷所用的時間。結(jié)果顯示往復運動組的折斷時間明顯高于連續(xù)旋轉(zhuǎn)組，差異具有統(tǒng)計學意義。此外，往復式鎳鈦器械是由經(jīng)過特殊熱處理的M-Wire合金制作而成，大量文獻表明，M-Wire合金可有效提高器械的抗扭轉(zhuǎn)性能和抗疲勞性能[26]。Pedulla E[27]，等比較了WaveOne、Reciproc、Twisted File和 Mtwo四種鎳鈦器械，在不銹鋼模擬彎曲根管連續(xù)旋轉(zhuǎn)至器械折斷，并記錄折斷前器械循環(huán)次數(shù)，結(jié)果表明WaveOne和Reciproc的循環(huán)次數(shù)明顯大于另外兩組，顯示了往復式鎳鈦器械良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能。

此外，在臨床中應(yīng)用中，器械分離與使用次數(shù)也有很大的關(guān)系。因此鎳鈦器械的最佳使用次數(shù)也是很多研究者關(guān)注的問題，不過到目前為止關(guān)于鎳鈦器械的推薦次數(shù)仍沒有統(tǒng)一的標準。以Reciproc和WaveOne為代表的往復式單支鎳鈦器械，廠家為降低器械折斷風險和避免交叉污染，將其設(shè)計為一次性使用，在銼的手柄上有一塑料圓環(huán)，高溫高壓滅菌處理后發(fā)生膨脹而無法再次插入馬達，防止重復使用。

4.根尖推出物

根管預備過程中，不同的預備方式，不同的預備器械均有可能將根管內(nèi)的碎屑推出根尖孔[28]，連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械相較于不銹鋼器械，由于其獨特的表面設(shè)計和運動方式，可以在根管預備過程中將切削的牙本質(zhì)碎屑壓入器械表面的凹槽，并通過連續(xù)旋轉(zhuǎn)方式將碎屑帶出根管，從而減少根尖區(qū)碎屑的堆積，降低碎屑推出根尖孔的可能[29]。那么，往復運動的鎳鈦器械是否也能有效的避免將碎屑推出根尖孔呢？Benten S[30]等使用往復式單支銼Reciproc、連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼F360和Oneshape以及全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼Mtwo對80顆離體下頜中切牙進行根管預備，并通過裝置收集擠壓出根尖孔外的碎屑，然后稱重。結(jié)果顯示Reciproc產(chǎn)生的碎屑最多。兩個連續(xù)旋轉(zhuǎn)式單支銼和全序列連續(xù)旋轉(zhuǎn)銼之間沒有顯著差異。研究者認為這可能與往復式單支銼系統(tǒng)需要通過反復上下提拉才能預備至工作長度有關(guān)，上下提拉會在根管內(nèi)產(chǎn)生活塞效應(yīng)，加大了碎屑推出根尖孔的可能。

二、往復式運動鎳鈦器械的臨床應(yīng)用

與全序列旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械不同，以WaveOne和Reciproc為代表的往復式運動鎳鈦器械，僅一根銼完成根管預備。雖然廠家為適應(yīng)不同的根管直徑，設(shè)計了不同的型號，但是根管系統(tǒng)千變?nèi)f化，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)該合理選擇鎳鈦預備器械，規(guī)范操作。

1.術(shù)前評估

根管治療前應(yīng)仔細閱讀X線片，觀察根管的形態(tài)、彎曲度、有無鈣化不通或形態(tài)異常等。WaveOne和Reciproc均有三種不同的型號，WaveOne分別為21號0.06錐度、25號0.08錐度、40號0.08錐度，Reciproc分別為25號0.08錐度、40號0.06錐度和50號0.05錐度.臨床中，對于10號或15號不銹鋼器械難以順利到達工作長度的細小根管，可選擇WaveOne 21號銼；根尖孔未閉合的粗大根管或者年輕恒牙，當25號或者30號不銹鋼器械無阻力到達工作長度時，可選擇40號銼或50號銼。大多數(shù)病例，25號銼即可完成根管預備。

2.建立可重復的順滑通路

正確開髓，揭全髓室頂，確保根管器械盡可能以直線路徑進出根管。彭彬[31]等建議在使用機用鎳鈦器械之前，最好使用不銹鋼器械疏通至20號銼，并且嚴重彎曲根管、S型根管以及再治療病例均慎用。

也可以在10號K銼或C銼疏通根管后，使用機用Pathfile銼進行根管初預備。Pathfile系統(tǒng)有三支銼，錐度都是0.02，器械尖端直徑分別是0.13、0.16和0.19mm。與不銹鋼器械相比，Pathfile具有非切割的尖端設(shè)計，方形的橫截面使其在鈣化和細小根管中也有較強的切割效力，鎳鈦合金材質(zhì)增加了器械的彈性和抗扭轉(zhuǎn)抗疲勞性能[32]。Pathfile和往復式運動鎳鈦器械聯(lián)合使用，可以更好的維持根管原始形態(tài)，提高臨床效率[33]。

3.根管蕩洗

有效的根管蕩洗，可以帶走根管預備過程中產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑，同時溶解殘余牙髓組織，去除細菌并潤滑根管壁。根管預備過程中，每更換一支器械，均應(yīng)回銼并伴隨大量沖洗。單支銼由于根管預備時間短且無器械更換，根管壁暴露在沖洗液的時間也隨之縮短，所以建議適當增加根管蕩洗的時間，推薦使用超聲蕩洗根管。研究表明超聲蕩洗可有效地清潔根管，減少診間疼痛發(fā)生率[34，35]。

三、總結(jié)

綜上所述，相較于連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，往復式單支鎳鈦器械具有良好的根管成形能力，并可以較好的維持根管原始形態(tài)；其獨特的運動方式和加工工藝，在根管內(nèi)產(chǎn)生較少的牙本質(zhì)微裂；同時具有良好的抗扭轉(zhuǎn)和抗疲勞性能且預備效率高。然而，在根管預備過程中，采用往復式運動的鎳鈦器械會將更多的碎屑推出根尖孔這一情況尤其值得注意。

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