腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎的臨床觀察

尹斌

（太原市第八人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

并發(fā)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎當前用腹腔鏡治療難度偏高，此類患者Calot三角局部炎癥嚴重且局部解剖結(jié)構(gòu)模糊，如處理不當可引發(fā)多種并發(fā)癥，不僅對原發(fā)病治療有消極影響甚至惡化病情[1]?，F(xiàn)將本院近年來應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者相關(guān)資料作如下總結(jié)，為以后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析對象30例，為本院2012年至2017年收治確診并發(fā)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者。男女例數(shù)對應為12例、18例；年齡31-74歲，平均（55.6±3.7）歲。有5例并發(fā)高血壓，2例并發(fā)糖尿病。入院時均有劍突下或者右上腹疼痛癥狀，程度不一；有17例體溫在38.5℃以上，有9例體溫在37.3-38.4℃，余下4例體溫正常。病程1-7d，平均（3.4±0.8）d。接受腹部超聲檢查確認膽囊異常增大。有21例超聲確診膽囊頸部結(jié)石嵌頓，5例術(shù)前CT檢查確認有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，4例術(shù)前MRCP檢查確認膽囊頸部結(jié)石。所有患者均無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌癥，接受急診手術(shù)治療并在術(shù)中確認膽囊頸部結(jié)石嵌頓。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式為氣管插管全身麻醉，取頭高腳低體位，左側(cè)傾斜。建立氣腹并選擇四孔法常規(guī)操作。手術(shù)操作前確認[2]膽囊周圍病變情況，如有與大網(wǎng)膜粘連情況的先采取分離處理并確認膽囊充分暴露。結(jié)合患者Calot三角粘連和周圍炎癥狀況，對膽囊頸部嵌頓結(jié)石所在位置進行評估判斷[3]。如膽囊張力偏高或者體積異常增大的對其膽囊底部先用電鉤切開，將存在于膽囊內(nèi)的膽汁用吸引器清除干凈。對Calot三角進行解剖分離并觀察內(nèi)部病理情況，根據(jù)患者實際情況選擇對應的解剖與分離處理，對膽囊三角區(qū)鈍性或者銳性的分離，將管道結(jié)構(gòu)暴露，也可采取逆行法將膽囊切除以暴露膽囊頸管和膽囊壺腹[4]?；颊吣懩胰菂^(qū)如存在嚴重粘連并難以分離處理，可在膽囊體將膽囊切開后直接將結(jié)石取出。操作中盡量不對膽管造成損傷，將膽囊底體部存在的膽囊壁切除，膽囊壁黏膜用電凝手段處理，切除膽囊大部[5]。以膽囊頸部腔內(nèi)掌握膽囊管開口的位置并用可吸收線縫合。術(shù)中膽囊三角粘連情況嚴重甚至導致解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異，需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。對于存在以下情況患者如炎癥嚴重、滲血滲液較多的則在右肝下間隙常規(guī)放置引流管。術(shù)后2-5d對患者應用頭孢美唑鈉抗生素預防感染。

2 結(jié)果

患者均在手術(shù)過程確認為膽囊頸部結(jié)石嵌頓，結(jié)石直徑在1.0-3.4cm，平均（1.6±0.5）cm。有29例順利完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹治療，為膽囊三角冷凍樣粘連。

手術(shù)所需時間52-128min，平均（75.3±8.7）min；術(shù)中出血量32-117mL，平均出血量為（65.7±4.5）mL。術(shù)后住院時間2-6d，平均（3.4±0.5）d。有23例術(shù)后防止腹腔引流管，留置時間1-3d。

術(shù)后對患者進行平均3個月時間隨訪，期間未出現(xiàn)如膽漏、出血、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管狹窄、腸梗阻并發(fā)癥。

3 討論

近年來微創(chuàng)理念在各層醫(yī)院外科中得到廣泛推廣，對患者手術(shù)治療除了要達到預期治療效果外，對機體創(chuàng)傷程度、術(shù)后康復以及安全性等均在考慮范圍內(nèi)。相對于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具備微創(chuàng)、恢復時間短、生理刺激低以及經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點，受到醫(yī)生與患者的青睞，成為對膽囊良性疾病治療的主要方法[6]。腹腔鏡手術(shù)隨著醫(yī)療技術(shù)和操作手段的不斷提高，相關(guān)手術(shù)指征已經(jīng)有明顯放寬，以往如膽囊萎縮、急性結(jié)石性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等禁忌癥也可以該腹腔鏡微創(chuàng)手段治療。

大部分膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者均存在膽囊急性炎癥，病情發(fā)展可引發(fā)膽囊壁水腫、膽囊積水、穿孔等情況，對并發(fā)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者而言，采取腹腔鏡膽囊治療是否能夠順利的決定因素在于手術(shù)時機，一般在發(fā)病后3d內(nèi)進行，可明顯降低難度[7]。

從本文研究中可知，有29例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，無患者在手術(shù)期間或者隨訪期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，本院多年治療，有如下體會：對于發(fā)病不超過72h且以往沒有發(fā)病史患者，可選擇急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，此時患者解剖結(jié)構(gòu)沒有被嚴重破壞，分離難度偏低；病程如果超過3d，術(shù)前應重視抗生素強化治療，和患者及其家屬詳細交代，術(shù)中耐心分離大部分是可進行腹腔鏡手術(shù)治療[8]。

綜上所述，對并發(fā)頸部結(jié)石嵌頓急性膽囊炎患者用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療具有高效、安全的優(yōu)點，確保患者術(shù)后順利康復以及生活質(zhì)量不受影響。

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[8] 李自健.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓的臨床效果探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2016,9(22)：27-28.