《內(nèi)經(jīng)》閉經(jīng)證治初探

劉 蓉 何本鴻 牟艷林 李麗麗

（湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 恩施 445000）

閉經(jīng)是女性較為多發(fā)的一種月經(jīng)病，因其致病因素較多，病情較復(fù)雜，且個體差異大，屬婦科臨床難治性疾病。中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》就對閉經(jīng)有系統(tǒng)的認(rèn)識，對閉經(jīng)的病名有“不月”“血枯”和“月事不來”的記載，闡述閉經(jīng)的條文內(nèi)容較豐富和全面，理、法、方、藥皆具，自成一體，為后世治療閉經(jīng)提供了理論依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)借鑒，具有重大的臨床指導(dǎo)意義，值得深入研究。本文從病因病機(jī)、診斷及治療方面就《內(nèi)經(jīng)》對閉經(jīng)的系統(tǒng)論述做初步探討，現(xiàn)總結(jié)、歸納如下，不足之處望同道不吝斧正。

1 病因

1.1 外邪侵襲 “天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣；天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢；卒風(fēng)暴起，則經(jīng)水波涌而隴起……寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客，亦如經(jīng)水之得風(fēng)也”（《素問·離合真邪論》）。此條文以天人相應(yīng)的觀點(diǎn)闡述了風(fēng)、寒、暑、熱等邪氣是導(dǎo)致月經(jīng)病的主要外在病理因素。當(dāng)婦人受到寒、熱、暑、風(fēng)等不同病邪侵襲時，月經(jīng)會發(fā)生相應(yīng)變化：天氣溫暖時，經(jīng)水安然無異樣；天氣寒冷，則經(jīng)水凝結(jié)；暑熱之時，經(jīng)水沸騰；大風(fēng)驟起，則經(jīng)水洶涌；血受寒則凝，受熱則妄行。再有“歲有胎孕不育……六氣五類，有相勝制也，此天地之道，生化之常也”（《素問·五常政大論》）。六氣，即風(fēng)、寒、署、濕、燥、火；五類，即五行（木、火、土、金、水）所化，各有所類。此處亦是運(yùn)用天人相應(yīng)的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對人胎孕長養(yǎng)的影響和制約，故自然界五運(yùn)六氣的變化也會對月經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)影響。婦人受外邪侵襲時，胞宮受累，或瘀或凝澀，經(jīng)血運(yùn)行不暢，月事不行。

1.2 氣血虧虛 “婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”（《靈樞·五音五味》）。婦人有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理，故有“數(shù)脫血”之論。無論是女子月經(jīng)按時來潮、生產(chǎn)時失血還是受孕后血聚于下養(yǎng)胎或生子后血上行化乳汁，女子氣血都會受損，因而造成女子氣血虧虛。王黎等[1]認(rèn)為此處“有余于氣”并非本意，氣與血互生互用，唇齒相依，血虧日久其氣必虛?！坝杏嘤跉狻迸c“不足于血”之論實(shí)則是為了強(qiáng)調(diào)后者，突出婦人血常虧虛的特點(diǎn)。氣血乃人體生命活動之根本，女子更是以血為本，以氣為用，一旦氣血虧虛則胞脈失養(yǎng)，經(jīng)血乏源，月事無法按時而至?！端貑枴じ怪姓摗吩疲骸安∶?，此得之年少時，有所大脫血。”認(rèn)為女子若有過大量失血的情況，如久病大病耗血、產(chǎn)后出血等，則氣隨血脫，易造成素體氣血不足，到月事來潮之期因氣血耗散、血?？仗澏鵁o血可下，導(dǎo)致經(jīng)閉不來。

1.3 情志不暢 情志不暢是導(dǎo)致閉經(jīng)的又一重要因素。《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。對此處“隱曲”的理解，眾說紛紜，歷代醫(yī)家各有見地，但后世多遵從王冰“隱蔽委屈”之意和馬蒔所作注釋“郁之于心”之意，將其理解為情志不遂。七情致病，情志不遂，多傷氣血及心、肝、脾。一方面，婦人多憂思疑慮，憂思疑慮過多則易隱情不發(fā)、所慮不遂，常致情志消沉抑郁或者過度憤怒。憂思抑郁則氣結(jié)，怒則氣上，二者均會致氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而影響到臟腑的功能，使經(jīng)血蓄溢失常，血海沖任失調(diào)，最終導(dǎo)致閉經(jīng)。另一方面，思傷脾，思慮不遂則脾運(yùn)不健，心營隨之暗耗，最終精血虧虛而經(jīng)閉不來。

1.4 房勞過度 “若醉入房，中氣竭，肝傷，故月事衰少不來也”（《素問·腹中論》）。此條文指出若房事不節(jié)，肝傷血耗，可致經(jīng)閉不來。馬蒔注曰：“入房不唯傷腎而且傷肝?！闭J(rèn)為房事過度，則肝腎俱損。肝藏血，腎藏精，二者休戚相關(guān)。肝血腎精相互為用，相互轉(zhuǎn)化，榮辱與共，肝血不足可致腎精虧虛，反之亦然?！熬撸疽病?，不宜過度耗泄。然腎精之封藏有度、不至耗散太過歸功于肝之疏泄功能正常。故女子的月經(jīng)來潮亦有賴肝腎二臟協(xié)調(diào)配合。若房勞過度，肝腎俱損，精傷血耗，加之真氣、神氣妄耗，人之根本動搖，則經(jīng)血化源不足，致“月事衰少不來也”。

2 病機(jī)

2.1 生殖軸功能失調(diào) 中醫(yī)認(rèn)為女性生殖以腎-天癸-沖任-胞宮為軸，與西醫(yī)的下丘腦-垂體-卵巢軸相對應(yīng)[2]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧旃镆蕾囉谀I氣充盛而產(chǎn)生，繼而又可使任脈通暢、太沖脈旺盛，促使月經(jīng)按時來潮。此處最早認(rèn)識到腎氣、天癸、沖任、胞宮是一個有機(jī)整體，腎與天癸主生殖，沖為血海，任主胞胎，它們之間的協(xié)調(diào)配合與共同作用促成了女子的月經(jīng)來潮。月經(jīng)的產(chǎn)生有賴于腎、天癸、沖任加之產(chǎn)生月經(jīng)的場所-胞宮之間的配合與協(xié)調(diào)，它們中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能影響到女子月經(jīng)的按時來潮。

2.2 臟腑為病

2.2.1 腎 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！碑?dāng)腎氣充盈到一定程度，天癸便隨之而產(chǎn)生，生殖功能逐漸成熟，在女子表現(xiàn)為“月事以時下”。此處強(qiáng)調(diào)了腎氣在女子生長發(fā)育與生殖中的重要作用，腎氣充盈是女子月經(jīng)來潮的基礎(chǔ)。腎藏精，乃生殖之本，如若房事過度，則腎氣耗散，腎精受損，腎精虧虛則天癸不至，致月事不來?！端貑枴ぴu熱病論》云：“有病腎風(fēng)者……月事不來。”“病腎風(fēng)”即腎陰虧虛而風(fēng)熱邪氣復(fù)傷腎，形成風(fēng)水證，致使腎無精可藏，最終月事不來?？梢?，腎精虧虛是閉經(jīng)至為關(guān)鍵的機(jī)理所在。

2.2.2 脾胃 《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”針對此處的“二陽”，《類經(jīng)》注云：“二陽，陽明也……獨(dú)重在胃耳”。歷代醫(yī)家多遵此解，認(rèn)為“二陽”乃手、足陽明經(jīng)之謂，但偏重于足陽明胃經(jīng)。胃為水谷之海，胃中水谷充，則機(jī)體氣血生化有源；脾行胃之津液，脾氣健運(yùn)，則津液可四布，故脾胃為后天之本。脾胃功能正常，則氣充血足，女子月事可按時而下。若胃虛不納，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，女子經(jīng)閉不來。明·戴思恭認(rèn)為血“生化于脾，總統(tǒng)于心”，血的生化依賴于脾運(yùn)胃健，后統(tǒng)攝于心，若脾弱胃病，則氣血生化不足，心無血可統(tǒng)而致失養(yǎng)。蔡寶宏等[3]認(rèn)為對“二陽之病發(fā)心脾”的理解，可僅將閉經(jīng)的發(fā)生歸為心、脾、胃三經(jīng)的病變，無論單經(jīng)病變，二經(jīng)合病，還是三經(jīng)同病，都可成為閉經(jīng)的致病因素。

2.2.3 心 心主血脈，脈為血府，是血液運(yùn)行的通道，心血在心氣的推動下通過胞脈抵達(dá)胞宮，若胞脈閉阻，則血液運(yùn)行不暢，胞宮失養(yǎng)?！霸率虏粊碚?，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也” (《素問·評熱病論》)，“宗氣不下，則脈中之血凝而留止”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）。氣生于血，氣又生血，氣血之間相互滋生、如影隨形，氣行則血行，氣滯則血瘀。胞脈之血暢達(dá)，有賴心氣的推動，今“氣上迫肺”“宗氣不下”均可致“心氣不通”，無法推動血液運(yùn)行。胞宮血充、血運(yùn)通暢則月事才可按時而行，若心的行血功能異常，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，胞脈閉阻，胞宮失養(yǎng)則月經(jīng)閉止不來。故心的行血功能對女子行月事至為重要。

2.2.4 肝 肝主藏血，為“血?！薄把薄把摇薄Ｅ右匝獮楸?，因而肝與女性生殖建立了特殊的聯(lián)系，故有“女子以肝為先天”之說。女子屬陰，“多陰者多怒”（《靈樞·行針》），女子又“以氣為用”。“有不得隱曲，女子不月”（《素問·陰陽別論》），指出氣機(jī)不暢，情志失調(diào)可致“女子不月”。肝主疏泄，主調(diào)暢情志，故七情致病，最易傷肝，肝傷則氣機(jī)不暢、氣化不調(diào)。史曉玲等[4]認(rèn)為氣化功能失調(diào)會對女性生殖產(chǎn)生影響，氣化太過則氣機(jī)不暢，氣血失和，沖任不能相資；若氣化不及致精虧胞脈失養(yǎng)。因而，肝不藏血則胞脈失養(yǎng)，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，二者均會使經(jīng)血無法按時而下，最終發(fā)為閉經(jīng)。

3 診斷與治療

對于閉經(jīng)的診斷，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了其脈象特點(diǎn)—“腎脈微澀為不月”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）。腎主生殖，腎脈見微澀為虛損之象，乃精血匱乏之癥[5]。此處將脈診與辨證相結(jié)合，用于閉經(jīng)的診斷。

對于閉經(jīng)的治療，《內(nèi)經(jīng)》列出了專方：四烏賊骨一蘆茹丸?！端貑枴じ怪姓摗份d：“以四烏賊骨一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也”。四烏賊骨一蘆茹丸的藥物組成即烏賊骨、蘆茹雀卵、鮑魚。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載烏賊骨可“主女子血閉”，烏賊骨即今之海螵蛸，歸肝、腎經(jīng)，走血分，氣味咸溫下行，可固精調(diào)血。蘆茹即今之茜草，歸肝經(jīng)，氣味甘寒，功可“通經(jīng)脈，活血行血” (《本草綱目》)，《珍珠囊》稱其可“去諸死血”。雀卵與鮑魚因其血肉有情，可補(bǔ)精、氣、血。四藥合用，可強(qiáng)肝腎補(bǔ)精血、益陰氣通血脈。閉經(jīng)之病因病機(jī)歸根結(jié)底責(zé)之于經(jīng)血的不榮與不通，四烏賊骨一蘆茹丸一則強(qiáng)肝腎、補(bǔ)精血，豐富經(jīng)血之源，二則益陰氣、通血脈，除經(jīng)血不通之障，可謂治一切閉經(jīng)通用之方。

四烏賊骨一蘆茹丸為中醫(yī)婦科第一古方，因其組方巧妙而功高，備受歷代醫(yī)家遵從。后世常將其遣方用藥思想加以發(fā)揮，用于治療精血空虧諸證。如梁瀟元等[6]認(rèn)為此方一則補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血，二則恢復(fù)肝腎封藏，以固沖止血，三則還可止血化瘀，故將其運(yùn)用于治療崩漏。

4 討論

閉經(jīng)是婦科臨床的常見病、多發(fā)病，困擾著廣大女性的正常生活。尤其在當(dāng)今社會，女性面臨著來自各方面的壓力，加之不良的生活習(xí)慣，如暴飲暴食、缺乏鍛煉、熬夜等，使得閉經(jīng)的發(fā)病率越來越高。因此，加強(qiáng)對閉經(jīng)病因病機(jī)及治法方藥的掌握有著重大的現(xiàn)實(shí)意義?！秲?nèi)經(jīng)》對閉經(jīng)的論述較為系統(tǒng)和全面，理、法、方、藥兼具，為后世診療閉經(jīng)提供了重要的理論基礎(chǔ)。因此，認(rèn)真研讀《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于閉經(jīng)的論述，對閉經(jīng)的病因病機(jī)理論研究及臨床治療是大有裨益的。

此外，在生活中，廣大女性應(yīng)摒棄不良的生活習(xí)慣，協(xié)調(diào)好生活與工作，盡量減少熬夜和長時間工作的次數(shù)，保持情志調(diào)暢，以避免精神過度緊張，并進(jìn)行適度的身體鍛煉，維護(hù)一身正氣，增強(qiáng)抵御外邪的能力，以防患于未然，這也是《內(nèi)經(jīng)》治病防病原則的內(nèi)在要求。