CBL在內(nèi)科學教學中的應用探討

蔣文婷

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室，湖南 長沙 410007）

內(nèi)科學是對西醫(yī)學發(fā)展產(chǎn)生重要影響的臨床醫(yī)學基礎學科，具有整體性強和涉及面廣的特點。同時也是中醫(yī)藥院校臨床課的主干課，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。而內(nèi)科學的學習正是建立在現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于“循證醫(yī)學”這一指導思想的基礎上，這就決定了它是一門實踐性很強的學科，臨床實踐教學是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要環(huán)節(jié)。由此可見，引入案例教學法（case-based learning，CBL） 在內(nèi)科學的教學中是一種必不可少的手段。

臨床醫(yī)學貴在實踐，單純的填鴨式的理論教學，容易使學生感到乏味枯燥，既而產(chǎn)生厭學情緒，尤其是像內(nèi)科學在診斷時涉及到“五診”，即視、觸、叩、聽、嗅，其內(nèi)容包羅萬象，臨床實踐性很強，在教與學兩方面均有很大難度。為彌補因?qū)W生見習不足而臨床經(jīng)驗缺乏的現(xiàn)狀，同時也為使內(nèi)科教學更具客觀性和實踐性，課堂教學時應用以病例為先導，以學生為主體，以教師為主導的案例教學法具有明顯優(yōu)勢。CBL是由美國哈佛商學院于1920年首先提出，通過列舉真實事件或情境形成的案例，從而培養(yǎng)和訓練學生互動討論、發(fā)散思維、情境模擬等綜合能力的一種以案例為切入點的教學方法[1]。在醫(yī)學、法學、商業(yè)管理、心理學、公共行政等學科應用得最為深入和系統(tǒng)。在醫(yī)學教學領域，CBL是指在教師主持下，讓醫(yī)學生通過某一涵蓋該課時知識點的典型臨床病例進行討論和學習的一種教學方法。本文通過借鑒國內(nèi)外的教學經(jīng)驗，就如何在內(nèi)科學的教學中應用案例教學法做如下探討。

1 傳統(tǒng)教學方式的不足

醫(yī)學課程傳統(tǒng)教學是一種“你講我聽，你說我記”的結(jié)論式教學模式，教師講授概念性或規(guī)律性的內(nèi)容，學生進行抽象記憶，這種單純知識記憶的教學方式雖然對于需要打基礎的低年級學生來說是不可或缺的，但對于已經(jīng)有足夠知識儲備并且已經(jīng)進入醫(yī)學橋梁學科學習階段且即將進入臨床的高年級學生來說，這種單一的教學方法在培養(yǎng)學生臨床思辨能力的方面是有所欠缺的。而且由于教科書上對某個疾病闡述的內(nèi)容是在長期對理論和實踐探索的基礎上形成的適用于絕大多數(shù)人的知識體系，而內(nèi)科學研究的對象是人體，而人體是個精密而特殊的群體，存在疾病的異現(xiàn)性和人體的異質(zhì)性，在臨床上完全按照教科書上的來是行不通的。比如內(nèi)科學在講述肺炎一節(jié)時提到典型肺炎鏈球菌肺炎患者的病理分期會依次出現(xiàn)充血水腫期、紅色肝變樣期、灰色肝變樣期、溶解消散期，而實際上近年來由于抗生素的廣泛及時的使用，我們臨床上是很難看到典型四期病理變化的。又比如《內(nèi)科學》的教材上在心律失常這一章節(jié)中是這么描述心房顫動心電圖表現(xiàn)的：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，而實際我們在臨床中常看到一些病史長、發(fā)生心肌纖維化的患者心電圖沒有明顯f波，不能以此作為診斷房顫的依據(jù)。所以傳統(tǒng)教學方式雖然能死記硬背相應的知識點，但不能將書本中講解的解剖、生理、病理等相關(guān)知識與臨床實際病例結(jié)合起來綜合分析，面對真正的病人時，往往只知道背誦書面知識，不知道融會貫通、靈活應用。

2 CBL教學模式在內(nèi)科學教學中應用的可行性

CBL其核心是“以教師為主導，以學生為主體，以病例為導向，以問題為基礎”的小組討論式教學法[2]?！耙詫W生為主體，以教員為主導”可以充分發(fā)揮學生的主觀能動性[3]，而“以病例為導向，以問題為基礎”為學生呈現(xiàn)了一個模擬的臨床環(huán)境。兩部分的結(jié)合不僅可以充分激發(fā)醫(yī)學生自主學習的能力和對實踐知識運用的能力，而且可以訓練學生的臨床思維。目前正成為醫(yī)學教育改革的方向之一。

與醫(yī)學基礎課程相比，西醫(yī)內(nèi)科學病種豐富，知識點散，一個完整的疾病體系由病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療、預后多部分組成，涉及生理學、病理學、診斷學等多門學科，且與臨床實踐息息相關(guān)。那么，怎樣在有限的時間內(nèi)把知識更快、更好地傳授給學生，并更好地培養(yǎng)學生的臨床思維，是內(nèi)科學教師必須面對并解決的問題。因此這種以案例為引導的教學方式更具有優(yōu)勢，我們把醫(yī)院真實的病例及相關(guān)的圖像資料（包括視診照片、心電圖、影像資料等）搬到課堂上，學生在模擬的臨床環(huán)境下，更能提高他們學習的興趣并能加深對疾病的認識，實現(xiàn)了教與學的深化結(jié)合。

3 CBL教學方法的實施

3.1 實施對象的選擇 由于完成了基礎課程學習的較高年級本科生（如大三、大四）或研究生具有良好的醫(yī)學基礎知識儲備，并且求知欲強，對臨床實習充滿好奇，故CBL教學法適于在他們中開展。

3.2 病例選擇 依教學大綱，對呼吸、循環(huán)、消化等多個系統(tǒng)都要有所涉及，選擇臨床常見病種具有典型性的病例用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語描述出來，這是CBL教學法實施的關(guān)鍵。鮮活的典型病例能更好地激發(fā)學生的學習熱情，使之有身臨其境之感。我們一般選擇病房常見病種如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。

3.3 課程設計 首先教師在理論教學階段中堅持“簡潔精煉、抓重點、特點突出”的標準，按教學大綱要求系統(tǒng)傳授給學生知識，然后收集典型病例資料，精心構(gòu)思所提的問題，問題應具有臨床實用性，可以適當超出教材內(nèi)容進行拓展，以臨床診斷、鑒別診斷為核心進行思考，隨之使用多媒體幻燈導入與授課內(nèi)容相關(guān)的典型臨床病例，并且附帶有輔助檢查的原始資料，力求把病例的主體內(nèi)容完整呈現(xiàn)給學生。使學生如同面對病人一樣，激發(fā)起其獲取知識的興趣。將學生分為幾個小組進行分組討論、置疑，各抒已見，集思廣益，為了豐富臨床教學的多樣性，教師還可以針對學生在病例討論中提出的有創(chuàng)新的問題利用課余時間，參閱相關(guān)文獻，在課堂上進行交流和探討。以心肌梗死為例，展示簡要病史包括現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等，尤其著重心電圖的動態(tài)演變及心肌酶譜的變化，然后提出問題：（1）首先考慮診斷及診斷依據(jù)；（2）為了確診還需要做什么檢查；（3）接下來要做什么處理？最后再由主講老師歸納總結(jié)。西醫(yī)臨床教學目的就是教會學生通過視、觸、叩、聽、嗅五診收集臨床資料，并在西醫(yī)內(nèi)科學理論的指導下，對所收集到的臨床資料進行臨床思辯分析，提出正確的診斷及確定合理的治療方法。常言道“授人以魚不如授人以漁”，在教學中應始終注重培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及獨立解決問題的能力。

4 CBL教學模式的優(yōu)點

與單向灌輸式教育模式相比，CBL教學模式通過拋出臨床病例為學生們營造了一個主動的學習氛圍，使其能夠自主地、積極地融入其中，極大地提高了教學效果。且通過病例的討論還能培養(yǎng)學生文獻檢索、邏輯推理、語言表達、醫(yī)患溝通等能力。這樣的學習既培養(yǎng)了學生臨床思維及診治疾病的能力，又通過引導學生主動思考，培養(yǎng)了創(chuàng)新精神，為以后學生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變提供了基石。

案例教學模式同樣也是教學相長的過程，老師不再是單純的講述者，也不僅是討論的組織者、問題的解決者[4]，更應該是啟發(fā)和引導者。通過案例教學的設計，教師需要不斷加強學習，擴大知識儲備，緊扣最前沿的臨床進展，以期做到教材與臨床的緊密結(jié)合；同時與學生互動討論能密切師生關(guān)系，使教師了解不同層次學生的能力，更能做到因材施教。

5 結(jié)語

近年來，隨著醫(yī)學進展的日新月異，理論和實踐教學帶迎來了新的挑戰(zhàn)及機遇，內(nèi)科學涉及到的內(nèi)容及研究會越來越深入。由于內(nèi)科學的自身學科特點，作為一名內(nèi)科專業(yè)的教師，為了應對知識和科技不斷的更新發(fā)展，應與時俱進，不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu)，并能夠靈活地運用多種教學方法因材施教，全面發(fā)展學生的綜合素質(zhì)，從而不斷地提高的教學效果，提升教學質(zhì)量。