口腔頜面外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法探索

于洪波，王旭東，沈國芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科;上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國家口腔疾病臨床研究中心，上海 200011

?？漆t(yī)師是指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)合格證書并獲準(zhǔn)注冊，具有從事相應(yīng)專業(yè)活動能力的醫(yī)務(wù)人員。?？漆t(yī)師制度包括?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入制度和管理制度[1]。發(fā)達(dá)國家經(jīng)過近百年的探索，建立了比較系統(tǒng)、完整的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。它對醫(yī)師診療水平的提高、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的保證方面起了重大作用[2]。近年來，我國在此方面進(jìn)行了一系列的改革探索。2016年，國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。口腔頜面外科專業(yè)作為口腔醫(yī)學(xué)中的三級學(xué)科，具有顯著的中國特色，它既不同于西方國家的牙外科，也不同于歐美國家的頜面外科，其診療范圍更寬大，診療疾病更廣泛，被邱蔚六院士稱為“中國式”口腔頜面外科[3]。然而，由于缺乏西方國家成熟經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，同時，又要結(jié)合我國醫(yī)療的現(xiàn)狀，因此，探索適合我國國情的口腔頜面外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法非常重要，也迫在眉睫。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科作為國內(nèi)規(guī)模最大的學(xué)科，擁有國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)僅有的2名院士，在國際上也擁有較高知名度。該學(xué)科擁有最全的亞專業(yè)設(shè)置，強(qiáng)大的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，協(xié)同上海市口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會，從2014年開始進(jìn)行了口腔頜面外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索，初步獲得了一系列有效培訓(xùn)的方案、方法，為不斷健全和完善我國專科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)管理制度提供參考。

1 ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的可靠途徑。主要培訓(xùn)模式是“5＋3＋X”，即在5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和進(jìn)行了3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再依據(jù)各?？婆嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求進(jìn)行2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]。培訓(xùn)應(yīng)在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地進(jìn)行，以參加本?？频呐R床實(shí)踐能力培訓(xùn)為主，同時接受相關(guān)專業(yè)的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和有關(guān)臨床科研與教學(xué)訓(xùn)練。完成培訓(xùn)并通過結(jié)業(yè)理論考試和臨床實(shí)踐能力考核者，可獲得《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

2014年，上海啟動口腔頜面外科?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，成立了培訓(xùn)管理辦公室，制定了培訓(xùn)的目標(biāo)、培訓(xùn)細(xì)則、考核標(biāo)準(zhǔn)等一系列文件，并招收了第一批學(xué)員，招收醫(yī)師均已獲得了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，具有碩士或博士學(xué)位[5]。

2 ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)證

口腔頜面外科學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地具備相應(yīng)的培訓(xùn)條件，通過一定程序被認(rèn)可，可承擔(dān)口腔頜面外科學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)，是實(shí)現(xiàn)口腔頜面外科學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)的重要保障。培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對培訓(xùn)點(diǎn)的規(guī)模、從事疾病診療的范圍、醫(yī)療設(shè)備、相關(guān)科室或?qū)嶒?yàn)室的配套、醫(yī)療工作量和醫(yī)療質(zhì)量都做了詳細(xì)的規(guī)定。

同時，對于培訓(xùn)點(diǎn)的師資條件也做了詳細(xì)要求。從人員的配備、?？茙Ы探處熍c受訓(xùn)人數(shù)比例、指導(dǎo)組人員構(gòu)成、帶教教師的條件以及基地負(fù)責(zé)人要求等方面都做出了詳細(xì)規(guī)定，從而保證培訓(xùn)基地軟、硬件條件能夠達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，確保受訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

3 培訓(xùn)目標(biāo)及細(xì)則

通過理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，對受訓(xùn)者進(jìn)行口腔頜面外科學(xué)專業(yè)理論知識和臨床技能的培養(yǎng)，提高其對口腔頜面外科學(xué)各類疾病的診治能力。通過口腔頜面外科學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，使之掌握口腔頜面外科學(xué)疾病的診治原則和操作技能，能正確地運(yùn)用臨床各類外科技術(shù)，對臨床病例進(jìn)行正確的診斷和治療，以達(dá)到口腔頜面外科學(xué)?？漆t(yī)師的水平。

?？漆t(yī)師培養(yǎng)以臨床實(shí)踐和理論知識相結(jié)合的方式為主。整個培訓(xùn)內(nèi)容包括兩個模塊:基礎(chǔ)模塊和高級模塊?；A(chǔ)模塊包括牙槽外科、頭頸腫瘤、唇腭裂、創(chuàng)傷、畸形整復(fù)、顳下頜關(guān)節(jié)六個部分?；A(chǔ)模塊為必修內(nèi)容，每個受訓(xùn)醫(yī)師必須完成。每部分3個月，共計18個月?；A(chǔ)模塊考核通過后進(jìn)入高級模塊;高級模塊為自選項(xiàng)目，受訓(xùn)醫(yī)師可根據(jù)自己專業(yè)方向申請1～2個具體培訓(xùn)項(xiàng)目，經(jīng)培養(yǎng)辦審核后確定具體輪轉(zhuǎn)模塊。高級項(xiàng)目包括:①顳下頜關(guān)節(jié)疾病與感染;②涎腺、神經(jīng)疾病;③頜面部創(chuàng)傷;④牙頜面畸形;⑤頭頸腫瘤;⑥OSAHS;⑦腫瘤放化療;⑧數(shù)字化外科;⑨種植外科等。每部分內(nèi)容培訓(xùn)9個月，合計18個月。

4 考核及證書獲得

為保證培訓(xùn)質(zhì)量，根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)的臨床時間安排，每學(xué)年結(jié)束前培訓(xùn)基地或培訓(xùn)醫(yī)院需組織年度考核，考核內(nèi)容包括臨床能力、臨床技能、教學(xué)能力、科研能力、理論學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育等六個部分的完成情況[6]。建立了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試題庫，臨床操作技能、病例分析及疑難病例討論部分由培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)抽取考試題目，進(jìn)行技能及理論考核;教學(xué)及科研能力考評通過匯報答辯形式進(jìn)行，在結(jié)業(yè)之前將3年來參與教學(xué)、申請課題及發(fā)表論文情況匯報。整個考核由上海市醫(yī)師協(xié)會組織管理，并成立了考核專家?guī)?，考核之前隨機(jī)抽取，保證了整個考核的公平合理。如有受訓(xùn)醫(yī)師考核未通過，可在下一年度進(jìn)行補(bǔ)考，而培訓(xùn)周期也相應(yīng)延長。全部通過考核學(xué)員可獲得?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書。

同時，在國家越來越注重臨床技能培養(yǎng)的大背景下，上海也在積極探索規(guī)范化培訓(xùn)與學(xué)位結(jié)合的模式。2014年，上海市出臺了《上海市臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接改革實(shí)施辦法》。2016年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)等招收首屆醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接學(xué)生[7]。該學(xué)科對極少數(shù)考核非常優(yōu)秀的學(xué)員在獲得?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書的同時，授予口腔臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位，但由于受博士生招收名額的限制，現(xiàn)階段能夠獲得專業(yè)學(xué)位的培訓(xùn)醫(yī)師比例仍然較低。

5 存在問題及展望

我國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)教育起步較晚，迄今為止尚未建立完善的、規(guī)范化的?？漆t(yī)師培訓(xùn)體制。同時，由于缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，各培訓(xùn)點(diǎn)的培訓(xùn)水平和方法參差不齊，口腔醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)更是如此?，F(xiàn)有的口腔醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)方式，主要有兩種形式:短期的培訓(xùn)班和進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)。這些培訓(xùn)方式無統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師受訓(xùn)時間較短，沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容，加之培訓(xùn)單位的水平良莠不齊，達(dá)不到?？婆嘤?xùn)的預(yù)期效果。而且，現(xiàn)在的研究生教育與口腔專科醫(yī)師教育有些脫軌，很多醫(yī)師即使已經(jīng)博士畢業(yè)了，還沒有真正參與臨床工作，臨床操作水平欠缺，需要從實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)起?？上攵?，當(dāng)這些醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，必然存在很多問題，無法保證醫(yī)療質(zhì)量，影響患者的治療，給患者帶來巨大的痛苦。因此，建立規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)體制對醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要，也迫在眉睫[4]。

對于口腔頜面外科醫(yī)師來講，其專業(yè)水平與其所接受的專業(yè)培訓(xùn)教育水平有最直接、密切的關(guān)系。中國地域遼闊，各省、市、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平參差不齊，因此，口腔頜面外科醫(yī)師的技術(shù)水平也差別較大。歐美國家由于有比較成熟、系統(tǒng)的醫(yī)師培訓(xùn)制度，不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間技術(shù)水平差別不大。因此，有必要通過制定和實(shí)施口腔頜面外科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)，來規(guī)范和提高全國范圍內(nèi)的口腔頜面外科?？漆t(yī)師的專業(yè)水平和診療能力[8]。

為了實(shí)現(xiàn)口腔頜面外科專科醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)，提升專科醫(yī)師診療水平，?？漆t(yī)師培訓(xùn)應(yīng)注意如下方面:①控制招收的標(biāo)準(zhǔn)。只有獲得國家醫(yī)師資格證書，并且通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師方可進(jìn)一步接受?？漆t(yī)師的培訓(xùn)。②保證充足的臨床實(shí)踐。?？漆t(yī)師培訓(xùn)應(yīng)保證充足的臨床實(shí)踐時間，有指定的帶教教師輔導(dǎo)。③專業(yè)機(jī)構(gòu)及帶教教師的認(rèn)證。對?？漆t(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的認(rèn)證考核，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的帶教教師也必須通過一定的考核和資格認(rèn)證。④嚴(yán)格的專科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理。必須有醫(yī)師學(xué)會或?qū)I(yè)委員會籌建的專科醫(yī)師培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，不僅關(guān)系到受訓(xùn)醫(yī)師的水平，也涉及相關(guān)醫(yī)院及培訓(xùn)基地的聲望和社會形象。一定要堅持標(biāo)準(zhǔn)和原則，對每一培訓(xùn)環(huán)節(jié)實(shí)施科學(xué)流程管理，明確培訓(xùn)責(zé)任，嚴(yán)格績效考核，尤其是對培訓(xùn)師資和受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量動態(tài)管理與服務(wù)[9]。⑤與國際接軌。制定完善的口腔頜面外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)、教育、管理、考核機(jī)制[10]。⑥在已有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士教育相銜接的經(jīng)驗(yàn)上，將口腔臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接，提升醫(yī)學(xué)博士的臨床診療水平及技能，也是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的未來趨勢。

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