高齡產(chǎn)婦盆底肌鍛煉防治產(chǎn)后尿失禁的研究

李志芳 樂文玲

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是指各種因素造成的盆底支持結構缺陷、損傷及退行性病變等功能障礙性疾病，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障礙（sexual dysfunction，SD）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等。在分娩過程中，其盆底肌肉和骨盆結構會受到損傷，陰道的拉伸和裂傷均易引起產(chǎn)婦盆底局部神經(jīng)的損傷，導致盆底功能的異常，出現(xiàn)尿失禁等[1]。尿失禁對產(chǎn)婦的日常生活帶來嚴重影響，一部分還會出現(xiàn)抑郁和焦慮[2]。所以，對女性來說，產(chǎn)后行盆底康復鍛煉很關鍵。而且，產(chǎn)后及時行盆底肌肉鍛煉對高齡產(chǎn)婦作用也很大。本文將對高齡產(chǎn)婦盆底肌肉鍛煉防治產(chǎn)后尿失禁的研究進行綜述。

1 盆底構成

完整的肌肉、結締組織和神經(jīng)在女性正常的盆底功能中發(fā)揮重要作用。肛提肌在盆底支持中起關鍵作用的，Ⅰ類肌纖維占70%，Ⅱ類肌纖維占30%。會陰淺橫肌、球海綿體肌、肛門括約肌和坐骨海綿體肌是以Ⅱ類肌纖維為主，Ⅰ類肌纖維為輔，行臨時控尿作用。在靜息條件下，Ⅰ類肌纖維支持盆底功能，當肌力降低時，則表現(xiàn)為持續(xù)性漏尿和盆腔臟器脫垂；而在動態(tài)條件下，Ⅱ類肌纖維行盆底支持功能，在肌力減退時，則表現(xiàn)為性功能障礙和控尿能力減弱。

2 產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的機制

女性正常生理控尿機制有健全的控尿主動機制和解剖結構的支持。妊娠后，由于激素水平升高，導致盆底組織間膠原成分的變性，損害控尿機制[2]。經(jīng)陰道分娩，盆底肌收縮力下降，使得盆底肌及尿道周圍肌肉松弛，從而對尿道的支持作用減弱[3]。盆底支持系統(tǒng)的機械損傷、失神經(jīng)、缺血再灌注損傷及缺損軟組織重塑是陰道分娩引起盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要機制[4]。隨著孕婦年齡的增長，使得陰道壁組織膠原含量降低，肛提肌裂隙增寬或斷裂，左右兩側恥骨直腸肌明顯不對稱，加之恥尾肌拉長變薄，使得盆底肌生理橫截面面積減小、肌肉纖維化[5]，致使盆底及尿道周圍肌肉收縮能力下降，盆腔器官支撐力削弱，故發(fā)生產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的概率高。

3 產(chǎn)后尿失禁的影響因素

3.1 分娩方式

關于分娩方式的影響，在Hansen[6]縱向隊列研究中，充分證明了孕期無癥狀的婦女經(jīng)陰道分娩后和其在孕期發(fā)生壓力性尿失禁的幾率要比剖宮產(chǎn)高出2.4倍。但是在Knarr等[7]研究中，他們通過研究得出分娩方式并不會對重型壓力性尿失禁的發(fā)生產(chǎn)生影響。所以，關于剖宮產(chǎn)、陰道分娩這兩種方式對尿失禁的影響，目前還有爭議，還需進一步深入研究。

3.2 分娩次數(shù)

分娩次數(shù)在4次以上的產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁可能會增加[8]。

3.3 胎兒大小

巨大兒是導致產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的一個危險因素[9]?，F(xiàn)在，隨著生活條件的變化，攝入過多的含糖食物及水果，許多孕婦對體重的管理不重視，胎兒過大，造成分娩困難，手術助產(chǎn)的可能性增加損傷盆底的肌肉及神經(jīng)導致尿失禁。

3.4 高齡產(chǎn)婦

在二胎政策全面開放下，高齡孕婦逐漸增多。高齡孕婦隨著體內(nèi)激素水平的下降，骨盆的各個結合部基本骨化，盆底肌的收縮力也大大降低。分娩的過程中，胎兒通過骨盆的困難增加，導致盆底的肌肉、神經(jīng)、及韌帶的正常功能下降，從而導致產(chǎn)后尿失禁[10]。

3.5 其他因素

分娩期第二產(chǎn)程延長、便秘、有盆腔手術史、妊娠期有壓力性尿失禁等也會使產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的概率增加[11]。

3.6 生理、心理因素

高齡產(chǎn)婦盆底結構松弛程度高。產(chǎn)后個人時間和精力有限，加之對盆底肌康復鍛煉的認識不足和自動鍛練的意識薄弱，進而造成產(chǎn)后尿失禁及肛門功能恢復時間延長或遷延不愈。

4 盆底肌康復鍛煉技術

4.1 Kegel鍛煉方法

Kegel鍛煉方法也稱盆底肌肉鍛煉，指導產(chǎn)婦在意識控制下進行不定期的縮肛運動。

4.2 盆底肌康復操

盆底肌康復操是在盆底肌肉鍛煉的基礎上，配合產(chǎn)婦的臀部運動、扭胯運動、全身運動和提肛運動。在Sangsawang B[12]研究結果得出發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的概率，干預組明顯要比對照組低。

4.3 盆底生物反饋訓練

盆底生物反饋就是用電子生物反饋治療儀來測驗盆底肌力情況，通過視覺信號來進行一系列的陰道收縮活動，鑒別產(chǎn)婦盆底肌肉活動狀態(tài)的正常與異常狀況，幫助醫(yī)生正確獲得盆底鍛煉的結果，以便更好地為產(chǎn)婦制定合理的訓煉方法；通過視聽系統(tǒng)的引導，讓產(chǎn)婦完成規(guī)定的任務，以提高盆底肌的張力，治療尿失禁[13]。

4.4 盆底肌電診斷與電刺激治療

盆底肌電診斷現(xiàn)多采用法國的PHENIX系列治療儀。肌力正常是Ⅴ級，而在臨床實際情況下，肌力大于Ⅲ級即可維持正常的盆底功能。電刺激治療是在一定的電刺激下被動激活、喚醒肌肉收縮能力而使肌細胞數(shù)量增多，加快盆底肌肉的局部血液循環(huán)和靜脈回流，促進盆底肌肉的新陳代謝。

5 健康教育

5.1 依從性健康教育

對于高齡孕婦在住院前由孕婦學校的專家通過圖片講解盆底的結構及分娩時盆底肌肉的作用，高齡女性妊娠及分娩后對盆底肌肉、神經(jīng)造成一定的損傷，通過相關案例讓產(chǎn)婦及其家屬接受盆底學新觀念、新理論、新技術、新方法，接受科學規(guī)范且人性化、簡便易行的康復治療。

5.2 住院期間盆底鍛煉

住院期間盆底鍛煉，產(chǎn)后2～4天及時指導其排空膀胱，取平臥位，進行肛提肌的收縮運動，吸氣時先收縮肛門，再收縮尿道，有盆底肌上提的感覺，保持3～5 s，呼氣時放松，每次15～20 min。

5.3 高齡產(chǎn)婦的出院指導

飲食以蔬菜水果、高蛋白低脂肪為主，如菠菜、芹菜等保持產(chǎn)褥期的大便通暢。產(chǎn)褥期避免重體力勞動。告知她們在產(chǎn)后42天進行產(chǎn)后復查并進行盆底功能的檢測。

5.4 復查

產(chǎn)后42天復查的產(chǎn)婦，若陰道無出血，均常規(guī)行盆底肌測試，并告訴她們盆底肌測試的目的及注意事項。測試主要檢查五項指標：Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維疲勞度、Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力、陰道動態(tài)壓，如果五項指標不達標，或者產(chǎn)婦有陰道前后壁膨出、尿失禁等癥狀，指導她們盡早行盆底肌康復。在醫(yī)院是陰道電刺激加生物反饋治療，指導產(chǎn)婦正確收縮盆底肌，并盡量減少使用腹肌力量，一般一周2次，10～15次為一療程。在家里指導產(chǎn)婦配合使用陰道啞鈴進行盆底肌肉收縮鍛煉，每天15～20 min，堅持使用3個月，效果較好。每位產(chǎn)婦治療一個療程后，會再次進行盆底肌測試，檢查治療效果。若五項指標達標可在家用陰道啞鈴繼續(xù)行盆底肌鍛煉，若不達標則3個月以后再行第2療程的盆底康復治療。

6 小結

在二胎政策的放開下，高齡孕婦不斷增多，分娩后造成的盆底功能障礙性疾病，雖不致命，但對她們的生活和心理帶來很大的危害。進行產(chǎn)后盆底肌肉的康復訓練是比較重要的預防方法，有利于促進產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能的康復，且不受時間、地點及體位等因素的限制， 練習不需固定模式，簡單易行，產(chǎn)婦容易掌握，由專業(yè)人員為不同產(chǎn)婦根據(jù)她們不同的特點，產(chǎn)后1年內(nèi)提供個性化盆底功能鍛煉的方法。通過專業(yè)人員對高齡產(chǎn)婦定期進行盆底生物反饋訓練加上教會產(chǎn)婦骨盆康復運動操，兩者配合進行康復訓練。在這一過程中加強高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌鍛煉方法的掌握，做好健康指導，發(fā)揮健康教育在產(chǎn)婦產(chǎn)后康復治療中的積極作用，讓高齡產(chǎn)婦更好地掌握鍛煉技巧，更好地恢復盆底功能。高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后應及時行盆底肌肉鍛練，以利于產(chǎn)后盆底功能恢復，減少尿失禁的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，增加幸福指數(shù)，提高高齡產(chǎn)婦的自信。

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