濾過泡按摩在青光眼術(shù)后高眼壓中的作用

李連洲

青光眼是以眼壓升高、視功能受損、視神經(jīng)萎縮為特征的一種疾病，發(fā)病急、視力損傷大、易致失明[1]，是常見的不可逆的致盲性眼病[2]。青光眼主要的治療方案包括藥物、激光及手術(shù)治療[3]。原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期首先應(yīng)用降眼壓藥物保守治療，然后再通過手術(shù)方法進(jìn)一步控制眼壓，改善視功能。復(fù)合式小梁切除術(shù)是我國治療原發(fā)性閉角型青光眼的主要方法之一[4]，而術(shù)后高眼壓是較常見的并發(fā)癥。我院2013年1月—2015年12月對(duì)7例（8眼）術(shù)后早期高眼壓患者行濾過泡按摩，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月—2015年12月對(duì)7例（8眼）術(shù)后早期高眼壓患者行濾過泡按摩。7例患者中，男2例（2眼），女5例（6眼）。左眼2例，右眼4例，雙眼1例。雙眼發(fā)病者間隔時(shí)間2個(gè)月。年齡58～73歲，平均為（63.25±3.58）歲。所有患者均有眼痛，視力驟降，同側(cè)頭痛等癥狀，4例患者出現(xiàn)嘔吐，就診前癥狀持續(xù)時(shí)間12 h～5 d。體檢發(fā)現(xiàn)患眼視力：光感～數(shù)指/50 cm，混合充血，角膜水腫，前房淺，房角粘連范圍均超過1/2圓周，瞳孔散大，眼壓50.6～69.3 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。

1.2 術(shù)前處理

全身及局部藥物降眼壓，包括20%甘露醇，尼目克司片，0.25%噻嗎心安滴眼液，1%毛果蕓香堿滴眼液。0.3%左氧氟沙星滴眼液。沖洗淚道。做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、胸片、心電圖檢查。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合行球后麻醉及眶上神經(jīng)阻滯麻醉。眼球按壓。開臉器開臉。上直肌縫線牽引固定。作以上穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血，以上方角膜緣為基底作大小約4 mm×4 mm鞏膜瓣，自透明角膜穿刺，緩慢放出部分房水，切除1 mm×1 mm小梁組織，切除范圍稍大之周邊虹膜。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針，作2根調(diào)節(jié)縫線，自角膜穿刺口向前房注入平衡液，檢查外濾過滿意。間斷縫合結(jié)膜瓣。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后典必殊滴眼液點(diǎn)眼。每日觀察前房深淺，前房炎癥反應(yīng)及濾過泡情況。術(shù)后第3天測(cè)眼壓，如眼壓超過20.6 mmHg（2.74 kPa），先拆除1根調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后第4天眼壓仍高，則拆除第2根調(diào)節(jié)縫線，拆線后眼壓不降即行濾過泡按摩。

濾過泡按摩方法：囑患者眼球稍向下轉(zhuǎn)，將手指貼在上瞼，在濾過泡旁按壓，按10秒，停10秒，濾過泡左側(cè)及右側(cè)各按壓10下，每日1次。

2 結(jié)果

濾過泡按摩前所有患者濾過泡低平，前房較術(shù)前深，未見前房滲出物，1例患者前房少許積血于術(shù)后2 d吸收。7例患者拆除第2根調(diào)節(jié)縫線后眼壓為24～29 mmHg，行濾過泡按摩6～12次后，眼壓降至11～15 mmHg，未出現(xiàn)繼發(fā)性前房出血。隨訪1年，眼壓維持在13～16 mmHg。

3 討論

青光眼為世界范圍內(nèi)主要致盲眼病之一，是以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的進(jìn)行性損害、特異性視神經(jīng)萎縮（盤沿丟失、視杯改變）、視功能持續(xù)性損害為主要表現(xiàn)的一類疾病[5]。農(nóng)村地區(qū)原發(fā)性閉角型青光眼仍是主要類型[6]。降低眼壓、保存或改善視功能是青光眼治療的主要目的之一。小梁切除術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式，通過去除前房角區(qū)域部分小梁組織，建立新的房水流出通道，從而降低眼壓，并通過控制房水流出數(shù)量來調(diào)控眼壓[7-9]。青光眼外引流術(shù)后存在兩大問題，即淺前房和濾過道瘢痕化問題[10]。術(shù)后早期高眼壓性深前房多見于瘺口內(nèi)部阻塞，鞏膜瓣過早愈合，結(jié)膜瓣與其下的淺層鞏膜粘連形成和包裹囊狀泡形成。本組病例在術(shù)中根據(jù)患者術(shù)前前房深淺制作鞏膜瓣，術(shù)前前房極淺者，鞏膜瓣制作較大，術(shù)前前房較深者，鞏膜瓣制作較小，并且鞏膜瓣盡可能切至透明角膜內(nèi)1 mm，避免切除小梁組織時(shí)損傷睫狀體，術(shù)畢縫合鞏膜瓣2針，并作2根調(diào)節(jié)縫線，前房注入平衡液檢查有輕微濾過即可，因此術(shù)后未出現(xiàn)淺前房；而出現(xiàn)高眼壓的可能原因是鞏膜瓣過早愈合，或結(jié)膜瓣與其下的淺層鞏膜粘連形成。作濾過泡按摩時(shí)，壓力從眼瞼傳遞到眼球，迫使房水經(jīng)濾口進(jìn)入濾泡內(nèi)，起著分離粘連和增強(qiáng)濾過功能的作用，從而達(dá)到降低眼內(nèi)壓的目的，對(duì)結(jié)膜下或鞏膜瓣下積血情況特別有意義。

在上述患者的治療過程中，體會(huì)到：（1）術(shù)后觀察和處理對(duì)于手術(shù)成功與否具有重要意義[11]。術(shù)后不僅要觀察濾過泡的形態(tài)，而且要監(jiān)測(cè)眼壓。有作者[12]指出部分濾過術(shù)后患者雖然局部已形成貌似的功能性濾過泡，但眼壓卻升高。超聲活體顯微鏡檢查，顯示圍繞鞏膜瓣區(qū)域的結(jié)膜下有異常增厚的致密纖維結(jié)締組織“堤壩”，致使這種濾過泡雖有形態(tài)，但卻無房水引流功能；（2）作濾過泡按摩時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)壓力，以患者眼球感到有壓迫感但無疼痛感為度，避免壓力過大引起眼內(nèi)出血等并發(fā)癥，并且患眼有活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)避免采用；（3）行濾過泡按摩時(shí)要堅(jiān)持不懈，不能寄希望于按摩1次就能達(dá)到預(yù)期效果，但對(duì)于術(shù)后2周，按摩效果差，濾過泡顯著充血，邊緣逐漸局限，有包裹濾過泡形成趨勢(shì)者，可能需采用濾過泡針刺分離等其它措施；（4）術(shù)后必需使用糖皮質(zhì)激素眼水。早期糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用是控制濾過泡炎癥和抑制結(jié)膜下纖維化的有效措施，對(duì)減少術(shù)后濾過道瘢痕化及增加濾過泡按摩的降壓效果有積極作用。

綜上所述，術(shù)后密切觀察病情變化，對(duì)早期高眼壓前房深度尚可的患者盡早行濾過泡按摩，可獲得較好的降眼壓效果，提高手術(shù)成功率。

[1]冉文瑛，陳靜，張樹利.抗青光眼術(shù)后不同角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜屈光狀態(tài)的影響[J].眼科新進(jìn)展，2012，32（7）：688-689.

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