以腹痛為例基于器官系統(tǒng)的兒科學整合課程教學初探

鄧玉華 郭泓伶 李英存

由于傳統(tǒng)歷史原因，以“學科為中心”的教學模式仍然是我國目前主要的醫(yī)學教學模式，這種模式強調(diào)知識體系的教學，具有易于教學，利于教師的備課，節(jié)省物力、財力的優(yōu)點；但是弊端也非常明顯，基礎課與臨床課之間無交叉融合學習，兩者學習時間跨度太長，知識通常呈脆片化，容易導致在臨床學習時基礎知識模糊，不利于課程的開展，造成學生在學習臨床課程時常常需要重新復習基礎課程才能理解臨床知識點，造成教師難點講解困難及學生時間浪費。鑒于既往教學模式的缺陷，基于器官系統(tǒng)的整合醫(yī)學目前成為醫(yī)學教育的主流，該模式通過整合現(xiàn)有的各方面知識去探索符合人體整體需要的新型醫(yī)學教育體系，使學生更利于學習和理解。整合醫(yī)學教學模式堅持用整體、求實創(chuàng)新、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點進行教學，符合臨床學習規(guī)律，是現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。

1 “以器官系統(tǒng)為中心”教學改革的現(xiàn)況及教育意義

歐美國家最先發(fā)現(xiàn)分科過細帶來的缺陷及危害，積極進行教學探索，并于20世紀50年代提出以器官系統(tǒng)為基礎的醫(yī)學整合課程，經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已成為當今歐美醫(yī)學教育的主要教學方式[1]。哈佛醫(yī)學院建于1782年，是美國歷史最久，質(zhì)量最高的醫(yī)學院之一。該院自1985年起采取以“新途徑（New Pathway）”的課程計劃。該計劃主要以課程的整合模式進行教育，該課程模式以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學各學科知識，強調(diào)基礎和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性。國內(nèi)從21世紀初期開始進行整合課程的探索，目前各高等醫(yī)學院校均不同程度地開展了教學改革。北京大學醫(yī)學部在八年制學生中開展課程整合，實行基礎醫(yī)學形態(tài)與機能課程的分別融合，臨床課程自身融合，并使基礎科學、臨床科學與學術(shù)研究緊密交織。四川大學華西醫(yī)學中心開展的基于人文素養(yǎng)、醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、公共衛(wèi)生職業(yè)能力及科研訓練等縱向整合以及基于器官系統(tǒng)的橫向整合模塊。華中科技大學同濟醫(yī)學院自2004年開始進行以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程教學試點，2008年陸續(xù)在八年制醫(yī)學教育、六年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生中全面實施。西安交通大學醫(yī)學院對生物醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程進行整合，建立“系統(tǒng)整合課程”，形成以生物醫(yī)學基礎知識傳授為主的生物醫(yī)學整合課程和以臨床診斷、治療為主的臨床醫(yī)學整合課程[2]。“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學課程模式更符合新時代對醫(yī)學人才的要求。該課程模式打破了學科之間的界限，把現(xiàn)代醫(yī)學學科間具有關(guān)聯(lián)性的課程內(nèi)容緊密聯(lián)系在一起，使學生形成一個現(xiàn)代醫(yī)學整體概念，突出學生自主學習和創(chuàng)造性思維訓練，有利于培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力?，F(xiàn)階段整合課程教學在我國仍處于探索階段，整合課程與傳統(tǒng)教學將長期并存，各學校課程整合的模式不盡相同，其是否符合我國學生學習特點還有待證明。

2 腹痛教學的現(xiàn)狀分析

腹痛作為兒科常見的臨床表現(xiàn)，病因復雜，各系統(tǒng)都可涉及，臨床上容易混淆，對學生來說也很難掌握和鑒別。傳統(tǒng)教學均未單獨成單元詳細講解腹痛，注重講解單個疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療及預后知識，腹痛都是在各疾病的臨床表現(xiàn)中籠統(tǒng)講解，最后在鑒別診斷中提出鑒別要點，與基礎醫(yī)學、公共衛(wèi)生、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學的交叉聯(lián)系較少，因此，學生在學習過程知識呈碎片化，臨床與基礎脫節(jié)，知識無法前后融會貫通，記憶困難，導致知識的掌握和理解困難[3]。傳統(tǒng)的教學體系，既不利于學生臨床思維的培養(yǎng)，不能培養(yǎng)學生分析和解決復雜問題的能力，也對教師教學質(zhì)量未能進行有效評估；而醫(yī)學目前推崇生物、心理、社會醫(yī)學模式，該模式也是整合醫(yī)學的具體體現(xiàn)，要求醫(yī)學教育工作者培養(yǎng)的學生具有整體觀念，不能帶著放大鏡看局部器官，需要從整體分析疾病，通過結(jié)合基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、康復醫(yī)學等內(nèi)容具體分析患有疾病的“患者”，從而做出正確的診療方案，獲得良好的治療效果。目前教學模式帶來問題主要體現(xiàn)在分科更細，?？苾?nèi)再分亞專業(yè)組，?？漆t(yī)師不能診治簡單的非?？萍膊?，治療疾病全靠會診，會診醫(yī)師的會診意見常常是排除本?？频募膊?，無法提出進一步的治療意見，會診的結(jié)局是最終回到起點，產(chǎn)生的危害明顯，臨床上常有患者在會診的過程中喪失最佳治療時機，造成不可挽回的結(jié)局[3-5]。

3 整合醫(yī)學在腹痛教學中的模式及應用

鑒于傳統(tǒng)教育的缺陷，應用整合醫(yī)學的教學模式，將腹痛有關(guān)的醫(yī)學學科進行整合，形成具有連續(xù)性的醫(yī)學新體系，提高學生學習的積極性，培養(yǎng)具有整體的臨床思維能力及溝通能力的復合型醫(yī)學生成為必然。因此，從教學意義上講，整合醫(yī)學既能體現(xiàn)教師的教學水平，也能反映學生的知識掌握程度，符合社會對合格醫(yī)師的期望與需求。

“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學體現(xiàn)在橫向聯(lián)系相互交叉融合的兩階段，第一階段為“人體結(jié)構(gòu)與功能基礎部分”，主要包括三大板塊：（1）人體形態(tài)學概論（整合了系統(tǒng)解剖學、局部解剖學、細胞生物學、組織胚胎學、病理學總論部分）；（2）人體機能學概論（整合了生理學、病理生理學、藥理學總論部分）；（3）分子與細胞（整合了生物化學、分子生物學、細胞生物學、病理學分論部分）。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結(jié)構(gòu)[6]。

以臨床上兒科常見腹痛為例進行系統(tǒng)整合醫(yī)學討論。比如，1例患兒，男，4歲，以陣發(fā)性腹痛、嘔吐9小時入院，腹痛無法自行詳細描述，伴低熱，不伴里急后重，不伴腹脹腹瀉，近期有上感病史，偶有咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，否認不潔飲食病史，大便干結(jié)，約2天解一次，既往史及個人史無特殊。入院查體：體溫37.3 ℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血壓 102 mmHg/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，痛苦貌，不愿下地活動，扁桃體Ⅰ°大小，無膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，全腹散在壓痛，以右下腹壓痛為主，輕微反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī) （WBC）15.2×109/L，N 0.92，Hb 150 g/L，血小板（PLT）222×109/L，腹部彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常，少量腹腔積液，腸道內(nèi)容物多，肝腎功、電解質(zhì)、肝炎標志物、HIV、梅毒、凝血功能均正常；門診內(nèi)科就診考慮“急性闌尾炎”可能，請外科會診處理。初次接觸此類病例，難免無法做出明確診斷，難點在鑒別診斷，從基礎醫(yī)學進行分析，患兒腹痛的部位以右下腹為主，右下腹的解剖結(jié)構(gòu)包括闌尾，臨近器官有肝臟、女性卵巢、男性睪丸、小腸、結(jié)腸等，因患兒無法自述腹痛性質(zhì)，因此，還要考慮肺部及腎臟情況。患兒一般情況良好，排除了電解質(zhì)紊亂、脫水等情況；患兒的肺部檢查無明顯異常，再結(jié)合癥狀提示存在上呼吸道感染；進一步追蹤患兒睪丸情況，患兒睪丸位于陰囊內(nèi)，無紅腫，也排除隱睪所致的腹痛；患兒無尿頻尿痛的表現(xiàn)，查體也無腎區(qū)的叩痛，可初步排除泌尿系的結(jié)石或感染；患兒有便秘的表現(xiàn)，借助開塞露納肛后復查腹部體征，仍提示癥狀無緩解；至此，本例患者主要懷疑的病變主要包括腸道病變，首先考慮是否存在腸套疊的可能，通過影像學的檢查已初步排除，其次考慮闌尾炎的診斷，患兒腹痛的體征及臨床癥狀均提示可能，但影像學不支持，此種情況是臨床中比較常見的。其實通過臨床的學習知道，闌尾炎的發(fā)病有四類情況，急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫，前三種情況涉及的闌尾病理還未出現(xiàn)穿孔，彩超上均提示正?；蜿@尾腫脹，無局部積液的表現(xiàn)，因此，彩超在早期診斷闌尾僅能作為參考，通過臨床表現(xiàn)結(jié)合血常規(guī)的檢查，可以初步確定闌尾炎的診斷；因此，在與該患兒家屬進行充分溝通，并完善術(shù)前檢查后行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理證實是化膿性闌尾炎，炎癥波及闌尾全層，但未形成壞疽穿孔表現(xiàn)，術(shù)中取膿液培養(yǎng)提示大腸埃希氏菌，對哌拉西林舒巴坦敏感。最終，患兒經(jīng)手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后抗感染治療，順利出院。

此病例涉及的醫(yī)學包括臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、人文醫(yī)學、社會經(jīng)濟學等內(nèi)容，醫(yī)師其實僅在診斷和治療方面與患兒互動，更多的是，與患兒家屬進行溝通，包括經(jīng)濟、手術(shù)風險、預后等方面，涉及的內(nèi)容繁雜。醫(yī)師與患兒家屬通過互動的結(jié)局最終影響患兒的預后，本例患者最終獲得良好的結(jié)局足以證明。臨床常見腹痛患者的展示，充分體現(xiàn)基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學整合的重要性。

以腹痛病例為載體的“器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、人文醫(yī)學等有機結(jié)合起來，使知識不再呈現(xiàn)碎片化，能成功將知識整合在一起，學生對疾病的認識更加深刻，激發(fā)了學生學習的興趣與主動性，對復雜問題能自主分析，提高了診治水準。教師在“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學中起著向?qū)ё饔?，誘導啟發(fā)學生尋求知識的重組及獨立思考，對疾病涉及的醫(yī)學進行重新分析講解、融會貫通，指導學生進行討論，最后教師進行總結(jié)，使學生的臨床邏輯思維及推理判斷能力獲得提升，對鑒別疾病有更扎實的醫(yī)學知識。

4 整合醫(yī)學的教學效果評價體系建立

作為新型的醫(yī)學教育方式，“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學目前還未建立一個比較好的評價體系，因此，如何客觀評價是目前教育研究者重點關(guān)注的內(nèi)容。學校對教師教學效果的評價，多采用同行評價（聽課制度、集體備課）、專家評價（教學督導、試卷分析）和學生評價（網(wǎng)絡評教、紙質(zhì)問卷）相結(jié)合的常規(guī)評估方式，這些方式均不能客觀反映教師的水平。

如何考察學生的學習效果，體現(xiàn)整合醫(yī)學的優(yōu)越性及先進性，可采取的方式包括命題的靈活設置，以腹痛為例進行橫向病例分析，考察基礎醫(yī)學知識，包括病理學、解剖學、生理病理學等；流行病學調(diào)查考察感染性腹瀉的知識點，進行局部社區(qū)或?qū)W校的流行病學調(diào)查分析；人文醫(yī)學的考察可通過與患者或患兒家屬的溝通來體現(xiàn)；通過檢驗結(jié)果的分析考察學生對疾病的認識情況等等。通過知識點的交叉，實行大綜合的靈活考察模式，可以詳細了解學生的掌握知識情況，同時也反映學生靈活運用知識的能力，可針對學生參差不齊的素質(zhì)進行輔導學習[7]。

相應的，如何考察教師的整合醫(yī)學教學水平進行評估也是“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學的重點[8]。常見的方式，學生、旁聽教師（或?qū)＜遥?、新入臨床的醫(yī)師按照1∶1∶1比例進行聽課綜合評分，評價整合醫(yī)學教師的教學水平。該模式建議選取新入臨床的醫(yī)師參與教學活動，其對教學工作的促進具有積極的協(xié)同作用。新入職臨床醫(yī)師群體既往參與了教學活動，有類似經(jīng)歷，對臨床工作熟悉，清楚臨床工作的重點，更加清楚學習過程中需要增加哪些有意義的教學內(nèi)容，對教學的改革具有積極的促進作用。

總之，“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學是目前醫(yī)學教育工作探索的新型教育模式，許多內(nèi)容需要斟酌與探討，對課程整合尚達不到一蹴而就的程度， 它需要一個緩慢推進過程。結(jié)合現(xiàn)有課程，以點帶面， 先從某一個方面出發(fā)進行課程整合， 從而穩(wěn)步向全面課程整合推進，可以逐步實現(xiàn)醫(yī)學教育的整合，促進醫(yī)療人才培養(yǎng)與醫(yī)學教育事業(yè)的進步。

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[2]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革模式探討[J].醫(yī)學與哲學，2015，36（23）：72-75.

[3]樊代明.整合醫(yī)學縱論[J].重慶醫(yī)學，2014，43（29）：3841-3849.

[4]樊代明.整合醫(yī)學初探[J].醫(yī)學爭鳴，2012，3（2）：3-12.

[5]樊星，楊志平，樊代明.整合醫(yī)學再探[J].醫(yī)學與哲學，2013，34（5）：6-11.

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[7]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革模式探討 [J].醫(yī)學與哲學， 2015，36（12）：72-75.

[8]唐俊明，羅斌，呂艷霞.整合醫(yī)學模式下生理學教學新理念與教學體系的構(gòu)建[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（10）：1028-1031.