PBL模式下腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生培養(yǎng)計劃和目標(biāo)的探索

畢明宏 喬旭旭 王雅萍

1998年國務(wù)院學(xué)位委員會將臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)劃分為兩種類型：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較高醫(yī)療技術(shù)和水平的臨床醫(yī)生，要求具有比較扎實的臨床基本功和比較豐富的臨床經(jīng)驗，而科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)則是培養(yǎng)具有獨立科研思維并掌握一定研究技能的研究人員，將來可以從事專業(yè)研究工作，也可以在進行臨床訓(xùn)練后從事臨床工作[1]。但是，由于自身及外在的各種原因，許多醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校未能制定出兩種研究生的具體培養(yǎng)方案，以至于專業(yè)學(xué)位及科學(xué)學(xué)位研究生最終都無法達(dá)到應(yīng)有的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。

腫瘤學(xué)是一門綜合性學(xué)科，近年來腫瘤學(xué)科發(fā)展迅速，臨床和科研迫切需要一批高層次、高水平腫瘤科醫(yī)師，腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)就是腫瘤?？迫瞬诺闹匾囵B(yǎng)途徑。

我國傳統(tǒng)的教育模式主要是一種灌輸式教學(xué)，以知識的傳授為中心，過分強調(diào)教師的作用，學(xué)生處于被動接受的狀態(tài)。有研究表明，長期受傳統(tǒng)教育模式的影響，學(xué)生的臨床實踐能力和科研創(chuàng)新能力均表現(xiàn)出不足。因此，需要采用其他教學(xué)模式來提高臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)質(zhì)量。1969年加拿大麥克馬斯特大學(xué)推行了醫(yī)學(xué)教育PBL教學(xué)法，并且越來越多的醫(yī)學(xué)院校采用此教學(xué)方法。國內(nèi)外許多研究表明PBL模式取得了較好的效果。PBL模式教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式有很大的不同，PBL模式是以問題為基礎(chǔ)的、以學(xué)生為中心的、以教師為導(dǎo)向的、主動的、歸納的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生在自學(xué)、協(xié)作、解決問題和邏輯思維方面獲得提高。

國務(wù)院劃分的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位型研究生的科研屬性要求在研究生培養(yǎng)過程中，既要注重科學(xué)型研究生科研能力的培養(yǎng)與提高，又要關(guān)注臨床技能和學(xué)術(shù)水平的培訓(xùn)，鑒于此，筆者作為腫瘤內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生導(dǎo)師，結(jié)合多年帶教研究生的經(jīng)驗和體會，現(xiàn)總結(jié)出來供同道參考。

1 PBL模式下提高腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生的科研能力

科研能力的提升離不開科研思維、創(chuàng)新能力、科研實驗技能及論文撰寫能力等的鍛煉[3-4]。我國傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式大大限制了學(xué)生的創(chuàng)新能力，而PBL教學(xué)模式可以提高學(xué)生實踐和創(chuàng)新能力[5]。筆者認(rèn)為PBL模式下提高學(xué)生的科研能力可以從以下三個重要環(huán)節(jié)著手。

1.1 選題

科研工作實質(zhì)上是一個不斷提出問題進而解決問題的過程，選題則是科研工作的起點。選題對研究生開展科研工作至關(guān)重要。一個好的研究課題需要研究生多方面知識的學(xué)習(xí)和積累。PBL模式下指導(dǎo)研究生進行科研選題，首先是提出問題，為何要選此課題或研究項目?目前某領(lǐng)域的發(fā)展或某種疾病診治還存在什么問題和難題?回答這些問題時，需要研究生根據(jù)導(dǎo)師研究方向和要求進行相關(guān)文獻檢索和查新，了解國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。文獻包括中文文獻和英文文獻，通過文獻查新和閱讀不僅可以提高學(xué)生的文獻檢索能力，還可以加強其醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的學(xué)習(xí)，可謂是一舉多得。通過對中英文獻資料的整理、分析與思考，找到切入點，進一步根據(jù)導(dǎo)師要求來進行選題及確定選題范圍，選題大小要適宜，避免選題過大，選題要精準(zhǔn)。同時還要遵循幾項原則，首先，選題應(yīng)具有創(chuàng)新性，在理論上、方法上和應(yīng)用方面有創(chuàng)新。因此，研究選題可以完善或創(chuàng)新理論與方法，也可以拓展現(xiàn)有理論的應(yīng)用研究領(lǐng)域；其次，選題應(yīng)具有可行性，研究生應(yīng)充分了解所選課題已有的研究成果和當(dāng)前的研究動態(tài)，充分預(yù)估研究過程中可能出現(xiàn)的困難；最后，選題應(yīng)具有實用性，所選題目應(yīng)貼近臨床實際工作需要，具有良好的應(yīng)用前景，且具有一定的臨床應(yīng)用價值。

1.2 開題

根據(jù)研究課題進行實驗設(shè)計。在設(shè)計實驗過程中，首先要遵循科學(xué)性原則，即實驗?zāi)康囊鞔_，實驗原理要正確，實驗材料和實驗手段的選擇要恰當(dāng)，整個設(shè)計思路和實驗方法的確定都不能偏離生物學(xué)基本知識和基本原理以及其它學(xué)科領(lǐng)域的基本原則。其次要遵循對照性原則，實驗中的無關(guān)變量很多，對照實驗的設(shè)計則是排除無關(guān)變量影響的唯一方法，實驗組與對照組的無關(guān)變量不僅要相同，而且要適宜，兩組之間有可比性。只有嚴(yán)格控制無關(guān)變量，才能排除其對實驗結(jié)果的影響，做出正確的因果分析。實驗還要遵循隨機性原則，通過遵循隨機性原則，在實驗過程中不但可以減少抽樣誤差，而且還可消除或減少組間人為的誤差，從而使處理因素產(chǎn)生的效應(yīng)更加客觀，進而得出正確的實驗結(jié)果。最后要遵循可重復(fù)性原則，重復(fù)的作用有二，一是減少實驗誤差，擴大實驗的代表性；二是估計實驗誤差的大小，判斷實驗可靠程度。開題過程的完成，研究生的科研思維將明顯加強。具體的實驗設(shè)計完成后，即可開始著手科學(xué)實驗，為結(jié)題做準(zhǔn)備。

1.3 結(jié)題

主要包括完成科研課題及科研論文撰寫。

1.3.1 科研課題的完成 科研過程中會遇到很多問題，科研課題順利完成的過程，實質(zhì)上就是順利解決這些問題的過程。實驗開始前需要加強研究生實驗基本技能及相關(guān)實驗技術(shù)的訓(xùn)練，如細(xì)胞的培養(yǎng)、復(fù)蘇及凍存技術(shù)、流式細(xì)胞術(shù)、western-blot、RT-PCR、RNAi以及常規(guī)實驗儀器和設(shè)備的使用等；其次要在常規(guī)實驗基本操作中勇于探索，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進和完善實驗方案，尋找更科學(xué)合理的科研方法。

1.3.2 科研論文的撰寫 科研論文是研究生對自己科學(xué)研究成果的概括和總結(jié)，科學(xué)研究成果是重要的醫(yī)學(xué)資源，它可以指導(dǎo)臨床實踐，解決臨床問題，促進醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，而科研論文真實準(zhǔn)確的撰寫可以推廣研究成果，進而更好地為廣大患者服務(wù)，因此科研論文的撰寫也是研究生科研能力培養(yǎng)的一個重要組成部分?？蒲姓撐牡恼闹饕譃橐?、材料、方法、結(jié)果、結(jié)論、討論、致謝和參考文獻等幾個部分?？蒲姓撐囊攸c闡述研究解決的關(guān)鍵問題和關(guān)鍵技術(shù)及技術(shù)性能指標(biāo)等。

研究生在選題、開題與結(jié)題過程中，會不斷發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)生自主根據(jù)問題查找資料，通過分析掌握相關(guān)知識，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，最后解決遇到的問題，從而提高科研水平。

2 PBL模式下提升腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生的臨床技能

有研究表明，傳統(tǒng)教學(xué)下研究生培養(yǎng)尤其是科學(xué)型研究生，他們的臨床工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，相關(guān)臨床技能掌握較差[6]。PBL模式有助于臨床思維能力的培養(yǎng)， 提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)模式，以患者為中心，組織研究生圍繞患者的臨床問題進行臨床思維的鍛煉，通過對所遇臨床問題分析、思考，理論聯(lián)系實際，加深對疾病的認(rèn)識。筆者將從惡性腫瘤的常規(guī)診治規(guī)范、腫瘤診療新進展及藥物臨床試驗三方面探討。

2.1 加強腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生對常見惡性腫瘤常規(guī)診治規(guī)范的學(xué)習(xí)

研究生在住院工作實踐中，在帶教老師的指導(dǎo)下獨立全程管理數(shù)名患者，跟隨上級老師查房，觀察患者病情變化，從中發(fā)現(xiàn)問題或帶教老師提出相關(guān)問題。通過親自管理患者，接觸疑難病例，從病史采集、臨床體格檢查、腫瘤病理診斷、腫瘤實驗室檢查，如腫瘤標(biāo)志物、腫瘤基因檢測及腫瘤影像學(xué)檢查等，提出腫瘤診斷與鑒別診斷意見，制定初步治療方案。這些工作完成的前提是要求研究生加強自我學(xué)習(xí)，不僅要學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)知識，還要學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科知識，通過對腫瘤疾病的診治帶動自我學(xué)習(xí)，提高臨床診治水平。

2.2 加強腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生對常見惡性腫瘤診療新進展的學(xué)習(xí)

惡性腫瘤診治進展日新月異，有關(guān)常見惡性腫瘤治療指南在不斷更新，因此治療方案和策略要求跟進，依靠書本知識難以滿足治療要求，這就要求研究生加強對腫瘤診治新進展的學(xué)習(xí)。首先研究生可以通過檢索國內(nèi)外相關(guān)研究進展文獻，進行學(xué)習(xí)總結(jié)，從中得到啟發(fā)；其次通過參加與腫瘤相關(guān)的繼教班、學(xué)習(xí)班等，還可以參加科室疑難和危重病例討論或死亡病例討論獲得新知識。

2.3 腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生應(yīng)參與臨床試驗研究

我院是國內(nèi)較早的腫瘤藥物臨床試驗機構(gòu)，每年都承擔(dān)多項國際和國內(nèi)多中心臨床研究，所有藥物臨床試驗均按照《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（good clinical practice，GCP）的要求并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）規(guī)定的步驟執(zhí)行[7]。藥物臨床試驗驗方案涉及很多問題，如倫理問題，如何保護患者的權(quán)益？對患者有嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，患者入組時如何隨機？為何大多數(shù)試驗要實行盲法和多中心？療效和副反應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)等，研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，帶著問題參與到臨床試驗項目中，熟悉臨床試驗的背景及研究目的，熟悉試驗方案、受試者的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集患者資料，協(xié)助篩選受試者，掌握試驗藥物的藥理作用、毒理作用和不良反應(yīng)。研究生參加臨床試驗項目不僅可以培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，而且對更好開展臨床工作具有積極的指導(dǎo)作用，對以后更好開展基礎(chǔ)和臨床研究打下堅實基礎(chǔ)。

3 PBL模式下加強腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生學(xué)術(shù)交流

腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生應(yīng)積極參加腫瘤學(xué)科相關(guān)的學(xué)術(shù)會議，研究生帶著問題參加學(xué)術(shù)會議，與學(xué)術(shù)界專家面對面進行交流，從學(xué)術(shù)活動中鼓勵研究生反思與總結(jié)，這可以激發(fā)研究生對科研及臨床方面的興趣，還可以了解相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新方法。通過加強學(xué)術(shù)交流活動有利于提升研究生分析問題和解決問題的能力、增強創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力、培養(yǎng)科研興趣等[8]。

綜上所述，筆者認(rèn)為PBL教學(xué)模式在腫瘤學(xué)科研究生教學(xué)中具有顯著的優(yōu)勢，它彌補了傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實踐相互脫節(jié)的不足之處，從而幫助研究生更全面更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了解腫瘤學(xué)知識，并從中發(fā)現(xiàn)問題，然后思考分析問題，最后想辦法解決問題，這有助于激發(fā)并培養(yǎng)研究生的學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)研究生科研思維、提高研究生科研能力與臨床技能，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用性、綜合性人才，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，促進教學(xué)改革，有著積極的推動作用。

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