疾病編碼在病案信息中的應(yīng)用對(duì)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)值探討

張素菊

（廣西來(lái)賓市中醫(yī)醫(yī)院病案科，廣西來(lái)賓 546100）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于服務(wù)型機(jī)構(gòu)。當(dāng)患者因?yàn)樯』蛘咂渌虻结t(yī)院接受診療等相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)為醫(yī)院所提供的合理檢查、診斷以及治療等，支付相應(yīng)的費(fèi)用。采取有效措施，保證醫(yī)療合規(guī)以及收費(fèi)安全，具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。實(shí)際操作中，醫(yī)療收費(fèi)與患者的病案信息具有十分密切的關(guān)系。建立在正確的病案信息基礎(chǔ)之上的疾病編碼，在即將全國(guó)執(zhí)行的疾病分類付費(fèi)方面有著重大的意義。隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來(lái)越強(qiáng)烈?，F(xiàn)今國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一[1]。此外，疾病編碼在臨床醫(yī)療資料提取的過(guò)程中意義重大，不僅可以用于醫(yī)療還可以用于科學(xué)研究。我國(guó)當(dāng)前使用的疾病分類方法主要是ICD-10分類，這一分類方法的優(yōu)勢(shì)在于以疾病的原因?yàn)橹?，輔之以解剖部位等，具有非常強(qiáng)的專業(yè)性。實(shí)踐證明，疾病編碼的準(zhǔn)確性，將在一定程度上直接影響到醫(yī)療收費(fèi)的科學(xué)性和合理性。從一定層面上講，可以通過(guò)病案信息評(píng)價(jià)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)保付費(fèi)改革的繼續(xù)推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)院收費(fèi)制度已經(jīng)無(wú)法有效滿足現(xiàn)實(shí)需求。醫(yī)保付費(fèi)改革，要求統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有疾病編碼，并全面落實(shí)支付制度改革。同時(shí)，還要強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按疾病編碼付費(fèi)為主，并緊密結(jié)合按人頭以及服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，進(jìn)而有效控制和減少按項(xiàng)目付費(fèi)。準(zhǔn)確把握疾病編碼在病案信息中的應(yīng)用，對(duì)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)值具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 按疾病編碼付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)需要及操作方法

按相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)，是一種新的醫(yī)療計(jì)費(fèi)方式。該方式是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)分析，進(jìn)而制定對(duì)應(yīng)疾病診療的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體包含了相應(yīng)疾病患者自入院接受治療至實(shí)現(xiàn)臨床治愈要求并出院，在全部過(guò)程中所應(yīng)當(dāng)且必須發(fā)生的診療費(fèi)用之和。具體包括相關(guān)檢查、生物化學(xué)檢驗(yàn)、治療以及必要情況下的住院、護(hù)理、手術(shù)、醫(yī)療材料以及藥物等所有全部費(fèi)用。這一標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮了現(xiàn)實(shí)情況，且必須符合合情、合理且合法的醫(yī)療成本消耗。實(shí)施按疾病編碼付費(fèi)，所實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，只是和相應(yīng)病例及其診斷過(guò)程有關(guān)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病例實(shí)施治療所花費(fèi)的實(shí)際成本沒(méi)有直接關(guān)系。也就是說(shuō)，無(wú)論患者在醫(yī)院接受診療所花費(fèi)的費(fèi)用如何，均需要按照“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。如果實(shí)際花費(fèi)超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)，則由醫(yī)院自行承擔(dān)。如果患者的實(shí)際醫(yī)療支出低于定價(jià)，仍然按照標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，不予退費(fèi)。采用這個(gè)系統(tǒng)，ICD編碼是患者分組的依據(jù)，所以，確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，屬于按疾病編碼付費(fèi)方式改革的核心和關(guān)鍵。在制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，基礎(chǔ)平均數(shù)來(lái)源于醫(yī)院大數(shù)據(jù)。按ICD編碼進(jìn)行疾病分組計(jì)算出相應(yīng)疾病組的平均診療費(fèi)后，患者只需要承擔(dān)這一數(shù)目費(fèi)用，其余的均由醫(yī)院和付費(fèi)方承擔(dān)[2]。

2 按疾病編碼付費(fèi)的科學(xué)依據(jù)及操作保障

病案首頁(yè)是十分重要的信息載體，其明確標(biāo)注了患者的基本信息、住院信息，疾病信息，同時(shí)還明確標(biāo)注了患者接受治療的藥物信息以及手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息、質(zhì)量管控信息等。在實(shí)際操作中，患者接受何種診斷檢查以及相應(yīng)治療，其主動(dòng)權(quán)在于醫(yī)生，而不在于患者本人。既往按項(xiàng)目收費(fèi)，多一個(gè)項(xiàng)目，就會(huì)多一項(xiàng)費(fèi)用，進(jìn)而難以有效控制總額。而按疾病分組進(jìn)行單病種付費(fèi)，按臨床路徑要求對(duì)分組疾病進(jìn)行正確編碼，然后根據(jù)編碼來(lái)進(jìn)行控費(fèi)，這種形式對(duì)醫(yī)生的自主權(quán)形成了約束和限制。無(wú)論是醫(yī)院或是醫(yī)生，都不愿意提供超過(guò)實(shí)際需要的過(guò)度診療、多開(kāi)藥以及多檢查等額外操作。對(duì)于醫(yī)院而言，按疾病編碼付費(fèi)方式，已經(jīng)預(yù)先設(shè)定了針對(duì)某一類患者實(shí)施診療的資源消耗上限，因此，醫(yī)院必須采取有效措施，在實(shí)現(xiàn)診療目的的前提下，對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效的控制。（1）必須有效保證醫(yī)療質(zhì)量。在實(shí)現(xiàn)疾病治愈的基礎(chǔ)上，盡可能降低患者的并發(fā)癥以及合并癥，有助于最大化減少不必要的醫(yī)療資源消耗，進(jìn)而有效降低費(fèi)用。針對(duì)患者而言，如果在治療過(guò)程中，發(fā)生感染等并發(fā)癥，將在一定程度上提升治療費(fèi)用，從一定層面上講，這是不必要的開(kāi)支。（2）必須有效規(guī)范醫(yī)療行為。根據(jù)實(shí)際情況，有效推行合理用藥以及合理治療，盡可能避免不必要的消費(fèi)項(xiàng)目。醫(yī)生在操作過(guò)程中，通過(guò)減少非必要的檢查項(xiàng)目以及非必要的高耗材，盡可能縮短住院時(shí)間等方式，以有效節(jié)約診療費(fèi)用，進(jìn)而控制診療成本。（3）必須有效加強(qiáng)成本控制。醫(yī)療消耗實(shí)際上存在多方面的可變成本，主要有手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)以及藥物費(fèi)等。醫(yī)院要采取有效方式，使每一位醫(yī)務(wù)人員了解和把握患者的診療費(fèi)用組成部分，并自行控制好可變成本[3]。DRGs系統(tǒng)可以最大限度地激發(fā)醫(yī)院的工作效率，自覺(jué)地消除過(guò)度醫(yī)療和浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3 按疾病編碼付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及爭(zhēng)議內(nèi)容

在實(shí)施按病付費(fèi)過(guò)程中，北京市有六家醫(yī)院，率先作為衛(wèi)生部十七家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，先后推動(dòng)了按疾病編碼付費(fèi)。在試點(diǎn)工作開(kāi)展的6個(gè)月內(nèi)，一直存在爭(zhēng)議。其中核心之一為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否具有科學(xué)性和合理性。研究結(jié)果顯示，在北京列入試點(diǎn)的六家醫(yī)院所涉及的相關(guān)項(xiàng)目，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照發(fā)改委的定價(jià)進(jìn)行計(jì)算，其費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于之前按照疾病編碼付費(fèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而存在著一定的差異。就數(shù)字上來(lái)看，六家醫(yī)院均處于盈利狀態(tài)。于是就有懷疑這種定價(jià)方式是否太高的觀點(diǎn)和聲音。專家研究認(rèn)為，由于上述“盈利”是與按項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行比較，而按項(xiàng)目收費(fèi)的總額和診療項(xiàng)目數(shù)量的多少以及各個(gè)項(xiàng)目的具體定價(jià)具有密切關(guān)系。在目前極大比例項(xiàng)目的定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的條件下，從財(cái)務(wù)方面進(jìn)行考慮，該“盈利”并不是真正意義上的利潤(rùn)。反而能夠有效證明，在按疾病編碼收費(fèi)制度的倒逼下，醫(yī)生既往存在的為追求利益而故意實(shí)施的過(guò)度診療以及過(guò)度開(kāi)藥的扭曲狀態(tài)，已經(jīng)逐漸向正常狀態(tài)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變和回歸[4]。

4 按疾病編碼付費(fèi)的實(shí)施范圍和落實(shí)方式

在具體實(shí)踐中，按疾病編碼付費(fèi)方式的適用范圍相對(duì)有限。對(duì)于肺結(jié)核、闌尾炎、產(chǎn)道分娩、子宮肌瘤切除以及膽腎結(jié)石等相關(guān)常見(jiàn)病而言，由于在臨床操作中已經(jīng)固化了診療模式，不同醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)這些患者實(shí)施治療，均會(huì)采取一致的治療方式。因而要對(duì)這些病例實(shí)行按疾病編碼收費(fèi)，并不會(huì)有較大的難度。但是，如果涉及到諸如惡性腫瘤、骨折損傷以及復(fù)雜性外傷等成因以及形態(tài)相對(duì)復(fù)雜的病例，不同醫(yī)院以及不同醫(yī)生都會(huì)形成不同的治療方法以及臨床效果。針對(duì)這種情況，實(shí)行按疾病編碼收費(fèi)就會(huì)面臨較大的難度。因此，按疾病編碼收費(fèi)的方式只能隨著醫(yī)學(xué)成果的推廣范圍，對(duì)實(shí)施“模式化治療”的一部分疾病完成覆蓋[5]。在目前條件下，對(duì)所有疾病類型完全實(shí)現(xiàn)明碼標(biāo)價(jià)，還不具有可操作性。在實(shí)際操作中，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是社會(huì)以及相關(guān)機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，不但要確?；颊吣軌颢@得最有效的醫(yī)療保障，同時(shí)還要確保醫(yī)院得到相應(yīng)的合理利潤(rùn)。既要實(shí)現(xiàn)診療價(jià)值，又要杜絕資源浪費(fèi)。按照“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц豆芾碓瓌t，參照各地補(bǔ)償比例，進(jìn)而制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在和醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，在測(cè)算出相應(yīng)疾病編碼醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，按參保人員報(bào)銷比例進(jìn)行支付，與報(bào)銷政策保持一致，進(jìn)而確保公平性。

綜上所述，國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛、深入。按疾病編碼付費(fèi)，必須制定科學(xué)合理的用藥以及檢查治療方案，盡可能擠出虛高水分，嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)以及臨床路徑，這是按項(xiàng)目收費(fèi)向疾病編碼收費(fèi)實(shí)現(xiàn)過(guò)度的一種科學(xué)形式[6]。在目前條件下，由醫(yī)院主動(dòng)實(shí)施的比例較大，而由醫(yī)療保險(xiǎn)部門統(tǒng)一規(guī)劃實(shí)施的比例則相對(duì)較少。所以，必須根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步提升醫(yī)院的主動(dòng)性和積極性，并充分整合相關(guān)部門合力，實(shí)現(xiàn)配合，進(jìn)而促進(jìn)這一新的收費(fèi)方式盡可推行，確保醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和患者三方受益[7]。