腎細(xì)胞癌的不典型CT、MR表現(xiàn)及鑒別診斷

腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，惡性程度較高，約占成人惡性腫瘤的3%[1]。CT和MRI診斷、鑒別腎細(xì)胞癌時(shí)，對(duì)于具有典型征象的腎細(xì)胞癌，診斷容易，定位、定性準(zhǔn)確率高[2]，但對(duì)于缺乏典型征象的腎細(xì)胞癌，臨床系統(tǒng)研究較少，檢出率也較低，容易漏診誤診[3]。文章現(xiàn)以2013年1月—2017年11月我院病理證實(shí)但CT、MRI影像表現(xiàn)不典型的患者為例，分析其影像表現(xiàn)，以期為提高腎細(xì)胞癌臨床診斷準(zhǔn)確率提供參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月—2017年11月我院34例病理診斷證實(shí)為腎細(xì)胞癌但CT、MRI影像表現(xiàn)不典型的患者為研究對(duì)象，全部患者影像學(xué)資料和病理資料均齊全。其中男15例，女19例，年齡44～82歲，平均（60.3±5.7）歲。單發(fā)病灶33例，多發(fā)病灶1例，共計(jì)病灶35個(gè)，包括左腎16個(gè)，右腎19個(gè)。病理分類：透明細(xì)胞癌11例，混合細(xì)胞癌4例，顆粒細(xì)胞癌13例，乳頭狀癌5例，肉瘤樣腎細(xì)胞癌1例。

1.2 方法

CT檢查：采用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT，64排128層CT（GE Optma CT680）。患者先行常規(guī)雙側(cè)腎全掃，再于肘靜脈注射碘海醇注射液300 mgI/ml（速率2～3 ml/s），行多期（皮髓期、實(shí)質(zhì)期、排泄期）增強(qiáng)掃描。

MRI檢查：采用飛利浦lngenia 3.0 T磁共振，飛利浦Achieva 1.5 T磁共振，體線圈，呼吸門控?；颊呦刃行〗嵌瓤焖偌ぐl(fā)序列T1WI軸位、快速自體回旋波序列T2WI軸位掃描，然后T1加權(quán)序列下，再同法注射釓噴酸葡胺注射液20 ml，完成多期增強(qiáng)掃描。

請(qǐng)我院影像科2名資深醫(yī)師共同閱片，觀察病灶位置、形態(tài)、大小及強(qiáng)化情況，并對(duì)患者CT、MRI不典型征象進(jìn)行分類。通過觀察發(fā)現(xiàn)，CT、MRI多期掃描下腫瘤強(qiáng)化程度與均勻度相當(dāng)，兩者共同特點(diǎn)一并描述，文章取共同特點(diǎn)，將兩者一并描述、總結(jié)。

2 結(jié)果

囊性腎細(xì)胞癌7例，構(gòu)成比20.59%，均為透明細(xì)胞癌。CT和MRI影像均表現(xiàn)為囊狀病灶，同單純性腎囊腫較相似，但有壁結(jié)節(jié)或分隔，壁薄厚不規(guī)則，增強(qiáng)掃描5例有強(qiáng)化（明顯強(qiáng)化1例，中度強(qiáng)化3例，輕度強(qiáng)化1例），1例無強(qiáng)化。

少血供腎細(xì)胞癌24例，構(gòu)成比70.59%，包括透明細(xì)胞癌3例，混合細(xì)胞癌3例，顆粒細(xì)胞癌13例，乳頭狀癌4例，肉瘤樣腎細(xì)胞癌1例。CT和MRI平掃，可見病灶邊界清晰或模糊，呈低、等、高或混雜密度信號(hào)。增強(qiáng)掃描后，病灶輕度強(qiáng)化11例，無強(qiáng)化12例，強(qiáng)化程度明顯弱于比鄰腎皮質(zhì)，與病理診斷所見腫瘤血供不豐富相一致。

其他不典型表現(xiàn)3例，構(gòu)成比8.83%。腎細(xì)胞癌并大片出血1例，為乳頭狀癌，CT和MRI表現(xiàn)為較均勻高密度信號(hào)，MRI下可見不明顯的類梭形少血供腫瘤影，病理證實(shí)腫瘤內(nèi)有出血灶。小病灶腎細(xì)胞癌1例，直徑＜1 cm，為透明細(xì)胞癌，受容積效應(yīng)影響，影像表現(xiàn)與單純性腎囊腫相似。多發(fā)腎細(xì)胞癌1例，為混合細(xì)胞癌，一個(gè)病灶強(qiáng)化明顯，一個(gè)病灶輕微強(qiáng)化。

3 討論

CT和MRI診斷腎細(xì)胞癌時(shí)，以腫瘤類圓形、邊界較清晰，可見包膜，部分輕度分葉狀，增強(qiáng)掃描皮髓期明顯強(qiáng)化，排泄期不均勻低密度，信號(hào)“快升快降”為典型表現(xiàn)[4]，多見于透明細(xì)胞癌，一般為多血供[5]。但受腫瘤病理或合并疾病等因素影響，部分腎細(xì)胞癌影像學(xué)診斷缺乏典型性，需臨床加以仔細(xì)和鑒別。

本研究結(jié)果顯示，囊性和少血供是腎細(xì)胞癌CT、MRI主要不典型征象。其中，囊性腎細(xì)胞癌多見于透明細(xì)胞癌，與透明細(xì)胞癌惡性程度高，易發(fā)生出血、壞死和囊變有關(guān)[6]。本病影像學(xué)表現(xiàn)酷似單純性腎囊腫，很容易發(fā)生混淆，以CT和MRI診斷囊性腎細(xì)胞癌時(shí)，其要點(diǎn)在于囊內(nèi)明顯強(qiáng)化較少，但可見囊壁結(jié)節(jié)，且囊壁、囊內(nèi)間隔和囊壁結(jié)節(jié)會(huì)不同程度強(qiáng)化，甚至快升快降顯著強(qiáng)化，因此要對(duì)此進(jìn)行重點(diǎn)觀察和仔細(xì)辨別[7]。

少血供腎細(xì)胞癌多為乳頭狀細(xì)胞癌，少數(shù)見于顆粒細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。此類腎細(xì)胞癌惡性程度較低，質(zhì)地較均勻，出血、壞死、囊變率低，CT、MRI平掃可見低、等、高及混雜信號(hào)，密度不均，邊界清或不清，增強(qiáng)掃描后亦多無明顯強(qiáng)化，缺乏典型性。與病理診斷對(duì)比，病灶密度高低與癌灶實(shí)際組織成分無明顯一致性，研究認(rèn)為可能與腎細(xì)胞癌分化同腫瘤微血管密度相關(guān)性有關(guān)[8]。臨床診斷時(shí)要注意與腺瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、移行細(xì)胞癌、淋巴瘤、少血供肉瘤、腎轉(zhuǎn)移瘤等進(jìn)行鑒別。

此外，本研究中腎細(xì)胞癌并大片出血1例，其診斷重點(diǎn)是尋找病灶實(shí)體，觀察有無強(qiáng)化，用以同腎囊腫鑒別。直徑＜1cm腎細(xì)胞癌1例，多發(fā)腎細(xì)胞癌小病灶不典型1例，掃描時(shí)可采用CT薄層圖像連續(xù)重建，以提高精準(zhǔn)度，減少漏診。

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