基于三甲復(fù)審實(shí)踐的消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理SOP的編制應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operation procedure，SOP）是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[1]。消毒供應(yīng)中心（central sterile supply department，CSSD）是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室重復(fù)使用診療器械、器具和物品的回收、清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門[2]。SOP是建立并保持質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，是三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理體系的基本要求。我院消毒供應(yīng)室在自2012年2月開始的等級(jí)醫(yī)院的復(fù)審實(shí)踐過程中，對(duì)常用設(shè)備儀器和操作的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面的研究、提煉和總結(jié)，在持續(xù)改進(jìn)后，研究制定醫(yī)院消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理體系SOP，并應(yīng)用于日常各項(xiàng)技術(shù)操作、員工培訓(xùn)和考核，特別是應(yīng)用于清洗、消毒、滅菌質(zhì)量控制過程。編制應(yīng)用效果良好，現(xiàn)將工作總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立SOP編制小組

護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括副主任護(hù)師、主管護(hù)師、高年資消毒員和技術(shù)工人。本研究中SOP的編寫，主要由3名經(jīng)驗(yàn)豐富、理論扎實(shí)、實(shí)踐技能強(qiáng)的區(qū)域組長(zhǎng)（副主任護(hù)師）完成，因?yàn)镾OP內(nèi)容的編寫應(yīng)該由經(jīng)常從事這項(xiàng)工作的人或?qū)@項(xiàng)工作直接負(fù)責(zé)的人來完成[3]；她們?cè)谧o(hù)理部主任、感控科科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，在護(hù)士長(zhǎng)的直接指導(dǎo)下開展工作，其他組員予以配合，引入并應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（PDCA循環(huán)）管理工具，進(jìn)行SOP的提煉、總結(jié)并持續(xù)改進(jìn)，最終完善。

1.2 確定需要編制的SOP內(nèi)容

編寫的SOP主要包括：消毒供應(yīng)中心（CSSD）管理、消毒供應(yīng)中心（CSSD）建筑管理、消毒供應(yīng)中心（CSSD）設(shè)備設(shè)施管理、消毒供應(yīng)中心（CSSD）耗材管理、無菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放管理、消毒供應(yīng)中心（CSSD）不同區(qū)域人員防護(hù)著裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、復(fù)用診療器械（器具）和物品回收標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、復(fù)用診療器械（器具）和物品機(jī)器清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、復(fù)用診療器械（器具）和物品手工清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、新啟用器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、生銹器械清洗清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的病原體污染器械（器具）和物品清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、超聲波清洗機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、消毒供應(yīng)中心（CSSD）清洗效果檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、復(fù)用手術(shù)器械包裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、壓力蒸汽滅菌器操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、無菌物品下送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、物品滅菌失敗召回標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等有關(guān)管理項(xiàng)目、儀器操作、?？破餍滴锲诽幚?、職業(yè)防護(hù)以及應(yīng)急事件方面的40個(gè)SOP的編制。

1.3 SOP編制方法

1.3.1 先確定操作流程，再進(jìn)行編寫 在制定SOP前，先按照操作的時(shí)間順序，規(guī)范每一步驟和流程，同時(shí)盡可能的將相關(guān)操作步驟和流程進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化，使得每一步操作更加流暢、節(jié)力、高效，確定操作流程后再進(jìn)行SOP主體部分的編寫。

1.3.2 確定控制點(diǎn) 為確保操作規(guī)范，以原衛(wèi)生部頒發(fā)的《WS310.2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》為依據(jù)，以中華護(hù)理學(xué)會(huì)編著的《消毒供應(yīng)中心管理指南》，原衛(wèi)生部頒發(fā)的《消毒技術(shù)規(guī)范》等為參考，根據(jù)我院現(xiàn)有的設(shè)備設(shè)施來確定控制節(jié)點(diǎn)，先將相應(yīng)的執(zhí)行步驟列出來。執(zhí)行步驟的劃分應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如按時(shí)間的先后順序來劃分。

1.3.3 套用模板，制定SOP 按照《百色市人民醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》為模板，使用同一格式進(jìn)行表述，以確保SOP文件規(guī)范、統(tǒng)一。在編寫SOP時(shí)，不改動(dòng)模板上的設(shè)置；某些SOP除了文字描述，還可以增加一些圖片，將步驟中某些細(xì)節(jié)形象化和量化[4]，這樣更有利于學(xué)習(xí)和記憶，從而提高SOP的操作依從性。編寫完成后裝訂成冊(cè)，護(hù)士長(zhǎng)作為科室負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)院感染管理委員會(huì)核準(zhǔn)生效。生效后的SOP應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，使科內(nèi)的每個(gè)技術(shù)人員都了解并掌握，并且能嚴(yán)格按照SOP操作。

1.3.4 SOP的格式及制作 頁眉處注明準(zhǔn)確反映該項(xiàng)目SOP的具體題目，“XXX標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”字樣；制作表格，內(nèi)容包括：制作SOP單位全稱，反映該項(xiàng)SOP屬性的編碼，總頁數(shù)。制定者、制定日期；審定者、審核日期；核準(zhǔn)者、核準(zhǔn)日期；執(zhí)行日期。注明該項(xiàng)SOP的主體內(nèi)容即規(guī)程，包括具體的操作方法及步驟、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)等。特別強(qiáng)調(diào)主體內(nèi)容書寫，文字應(yīng)簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確，使用定量、明確的文字，易于理解掌握，避免產(chǎn)生歧義。列出該項(xiàng)SOP的主要參考文獻(xiàn)。

1.4 SOP的培訓(xùn)實(shí)施與修訂完善

制定出實(shí)用性強(qiáng)的SOP之后，最重要的是有效進(jìn)行培訓(xùn)，以增強(qiáng)新員對(duì)SOP的知曉度和熟悉度，并在工作中自覺實(shí)施。我科建立強(qiáng)化培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織人員學(xué)習(xí)、演練，達(dá)到人人熟練掌握。對(duì)于操作性的SOP放置在每個(gè)功能區(qū)域，便于操作人員隨時(shí)查閱與參考。不定時(shí)抽查SOP執(zhí)行情況，避免操作人員存在主觀思想，依照個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行操作，提高應(yīng)用SOP依從性和操作技能水平，提高消毒供應(yīng)各項(xiàng)工作質(zhì)量。如果操作過程有變化，SOP應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行修訂和完善，并不斷持續(xù)改進(jìn)，力爭(zhēng)達(dá)到當(dāng)前條件下可以實(shí)現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設(shè)計(jì)。

2 SOP應(yīng)用與效果

經(jīng)過1年時(shí)間我科完成了40個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)40個(gè)SOP的編制并持續(xù)改進(jìn)，最終完善，并在3年（2013—2016年）的工作實(shí)踐中，將SOP應(yīng)用于日常各項(xiàng)技術(shù)操作，規(guī)范統(tǒng)一了科內(nèi)每個(gè)操作者的操作行為。應(yīng)用于清洗、消毒、滅菌質(zhì)量控制過程，提高了消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量，使腔鏡手術(shù)器械清洗合格率由95%提高到100%[5]。在醫(yī)院每月的質(zhì)控檢查中，合格率由97%提高到100%。應(yīng)用于科室內(nèi)崗位輪轉(zhuǎn)、科室新入職人員、進(jìn)修人員及護(hù)生實(shí)習(xí)教學(xué)的培訓(xùn)教程，通過統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，?？萍夹g(shù)操作考核成績(jī)合格率由94%提高到100%；優(yōu)秀率由85%提高到96%；SOP的應(yīng)用依從性由83%提高到100%，學(xué)員能很快勝任該崗位工作[6]。我院消毒供應(yīng)室在硬件達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過編制和實(shí)施質(zhì)量管理體系SOP后，各項(xiàng)軟件達(dá)標(biāo)，共同促使醫(yī)院順利通過了等級(jí)醫(yī)院復(fù)審。

3 討論

以往消毒供應(yīng)中心的工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化概念，工作人員大多憑經(jīng)驗(yàn)操作，容易發(fā)生紕漏，影響工作成果[7]。SOP在消毒供應(yīng)科質(zhì)量管理體系中的應(yīng)用具有可操作性，利于質(zhì)量控制。無淪是在制作過程，還是制作中的可操作性，都體現(xiàn)了環(huán)環(huán)相扣，既做到了操作的實(shí)用性，又解決了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的細(xì)化控制，使醫(yī)療質(zhì)量得到保障[8]。消毒供應(yīng)室?？芐OP的構(gòu)建，能夠讓操作人員經(jīng)過短期培訓(xùn)，快速掌握較為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作，能夠縮小不同年資工作人員之間的差距，避免成功工作經(jīng)驗(yàn)的流失[3]。在傳統(tǒng)的帶教模式中，老師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)口頭傳授，學(xué)員自由跟隨學(xué)習(xí)。不同的帶教老師經(jīng)驗(yàn)不同，教法就不同，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，學(xué)員掌握的操作技能方法也不同。學(xué)員還要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的工作實(shí)踐，自我摸索，學(xué)習(xí)比較，才能真正達(dá)到工作要求。消毒供應(yīng)室SOP的制訂，為帶教老師提供統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)員掌握統(tǒng)一的操作規(guī)程。SOP采用統(tǒng)一的格式，以流程圖形式，每一步驟清晰具體，盡量做到細(xì)化、量化、用數(shù)據(jù)說話，使操作者一目了然，易于掌握應(yīng)用[9]。通過制定和實(shí)施SOP，工作人員的各項(xiàng)操作規(guī)范統(tǒng)一，有章可循，工作秩序有條不紊，提高了工作效率，同時(shí)提升了無菌物品的供應(yīng)品質(zhì)。應(yīng)用SOP對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化管理，避免操作不當(dāng)、意外損壞儀器設(shè)備，維護(hù)使用性能，降低維修率。通過對(duì)應(yīng)急事件處理流程SOP培訓(xùn)演練，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高快速反應(yīng)和處置能力，確保護(hù)理安全。本研究構(gòu)建消毒供應(yīng)室的SOP，基本涵蓋工作各個(gè)方面，為日常各項(xiàng)技術(shù)操作、員工培訓(xùn)和考核提供了科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化，流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。提高消毒供應(yīng)室的工作效率和和服務(wù)滿意度[10-11]，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。

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