超聲引導(dǎo)在小兒腰叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉立飛 李上瑩瑩 譚延哲

腰叢神經(jīng)阻滯單獨(dú)或復(fù)合全身麻醉用于多種下肢手術(shù)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)勢(shì)，從而得到廣泛應(yīng)用。小兒腰叢神經(jīng)阻滯由于穿刺難度大，在臨床教學(xué)中受到限制。近年來，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯過程中穿刺針及周圍結(jié)構(gòu)成像清晰，降低了穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。因此本研究探討高頻超聲引導(dǎo)小兒腰叢神經(jīng)阻滯在臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年5月—2017年10月在我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共24人，均未接受過腰叢神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組12人（男5人，女7人）和對(duì)照組12人（男6人，女6人）。兩組住院醫(yī)師的一般資料對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

兩組住院醫(yī)師共行腰叢神經(jīng)阻滯60例，每組30例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在操作前均接受兩個(gè)學(xué)時(shí)培訓(xùn)，第一個(gè)學(xué)時(shí)為共同課程即腰叢的解剖、腰叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證和禁忌證以及神經(jīng)刺激器的使用方法；實(shí)驗(yàn)組第二學(xué)時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容為超聲基礎(chǔ)知識(shí)和超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯操作方法，對(duì)照組第二學(xué)時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容為解剖盲探法穿刺的定位方法和穿刺要點(diǎn)。兩組臨床操作過程如下：

實(shí)驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)行腰叢神經(jīng)阻滯：患兒取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，屈髖屈膝，首先測(cè)量髂后上嵴到棘突連線的距離（d），腰叢阻滯穿刺點(diǎn)位于腰3、4棘突間隙旁開2/3 d處。采用Venue 40超聲儀（GE公司，美國）高頻超聲探頭，橫向置于側(cè)腹部，超聲下顯示腰大肌在橫突前，豎脊肌在橫突后，腰方肌在橫突上方的標(biāo)準(zhǔn)的橫切面超聲解剖圖即典型的“三葉草”圖像。在腰大肌與椎體之間見高回聲橢圓形的腰叢神經(jīng)。采用22 G神經(jīng)刺激針（PAJUNK公司，德國）在超聲引導(dǎo)下穿刺至神經(jīng)附近，刺激電流0.3～0.6 mA出現(xiàn)股直肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，注射0.3%羅哌卡因0.5 ml/kg阻滯腰叢神經(jīng)。

對(duì)照組采用解剖盲探法神經(jīng)刺激器引導(dǎo)行腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，屈髖屈膝。經(jīng)髂后上棘畫一脊柱的平行線，再畫一髂嵴連線，兩線相交，交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，采用22 G 神經(jīng)刺激針（PAJUNK公司，德國）垂直進(jìn)針，當(dāng)電流0.3～0.6mA誘發(fā)出股四頭肌收縮時(shí)，注射0.3%羅哌卡因0.5 ml/kg阻滯腰叢神經(jīng)。

當(dāng)神經(jīng)刺激器電流0.3～0.6 mA時(shí)誘發(fā)出股四頭肌收縮定義為成功穿刺。一次穿刺定義為穿刺針在于同一個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針后再退針。穿刺失敗定義為三次穿刺不成功，改由帶教老師穿刺。分別記錄兩組住院醫(yī)師穿刺成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組穿刺成功23例，成功率76.7%，對(duì)照組穿刺成功10例，穿刺成功率為33.3%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)是重要的麻醉技術(shù)，其解剖位置存在個(gè)體差異性及小兒的阻滯難度大等特殊性，在沒有超聲監(jiān)測(cè)的情況下，傳統(tǒng)盲探穿刺法難度大且風(fēng)險(xiǎn)較高，是麻醉學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)中的難點(diǎn)，臨床帶教老師在帶教中也有一定的心理壓力。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，整個(gè)穿刺徑路可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在穿刺過程中能避免穿刺到血管及重要臟器，在有效提高穿刺成功率的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

腰叢位置較深，超聲掃描方法影響成像效果。2002年Kirchmair[6]等首次描述了腰叢神經(jīng)阻滯的短軸平面內(nèi)法，即在背旁正中線水平放置超聲探頭探測(cè)腰叢的位置與深度。此方法之前一直是國內(nèi)超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯最常用方法，但由于橫突阻擋了超聲波，該方法對(duì)腰叢神經(jīng)的顯示較差。2013年Sauter等[7]首次介紹了行腰叢神經(jīng)阻滯的三葉草法，即在患者側(cè)腹部放置超聲探頭，掃描區(qū)域無骨性結(jié)構(gòu)遮擋，腰叢超聲圖像清晰，穿刺效果明顯提高[8-10]。因此本研究采用此方法進(jìn)行教學(xué)，住院醫(yī)師掌握較快，效果明顯。

在本教學(xué)研究中，實(shí)驗(yàn)組成功率高于對(duì)照組，說明超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯更易于掌握。在住院醫(yī)師操作的時(shí)候，帶教老師能觀察到整個(gè)進(jìn)針過程，能清晰地看到周圍重要組織，可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)學(xué)生隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向和深度，師生心理壓力均得到緩解，學(xué)生信心也得到加強(qiáng)。

超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯總結(jié)起來具有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單易于掌握；（2）示教效率高，帶教老師能進(jìn)行講解的時(shí)候，多名住院醫(yī)生可同時(shí)直觀地看到腰叢的解剖位置和走向，教學(xué)效率得到提高；（3）降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)在小兒腰叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中效果好。

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