動態(tài)評估推進(jìn)某三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)

2014年1月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等七部門聯(lián)合制定出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求各省市全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師的重要途徑[2]，對提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了不可替代的作用。做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量是至關(guān)重要的核心部分。如何更好地規(guī)范和督導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的工作，筆者認(rèn)為動態(tài)評估工作可以起到積極推動的作用，并達(dá)到以評促建的目標(biāo)。現(xiàn)以動態(tài)評估工作積極推動某區(qū)屬三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作為例。

2014年北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地動態(tài)評估工作。在此次評估中，某區(qū)屬三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地成績較差，其中神經(jīng)內(nèi)科基地排名倒數(shù)第二，全科醫(yī)學(xué)基地排名在倒數(shù)五名內(nèi)。對此次評估結(jié)果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專題研討會，積極查找問題，圍繞提高培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行全面整改。

1 建立健全培訓(xùn)基地管理體系

1.1 健全的培訓(xùn)基地管理體系是順利開展培訓(xùn)的有效保障，領(lǐng)導(dǎo)支持則是保障落實的重要基礎(chǔ)[3]

培訓(xùn)的醫(yī)院由一名副院長主管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，科教處增設(shè)一名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專職管理人員。培訓(xùn)基地實行醫(yī)院畢業(yè)后教育管理委員會—科教處（專業(yè)基地三級管理）。醫(yī)院人事處、醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、后勤保障部等職能部門積極配合，全方位支持培訓(xùn)基地工作。

1.2 建立專業(yè)基地樹狀分級管理架構(gòu)，實行基地主任負(fù)責(zé)制

專業(yè)合理的基地樹狀分級管理機構(gòu)是明確職責(zé)，確保培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)[4-5]。基地主任負(fù)責(zé)專業(yè)基地的培訓(xùn)管理，制定培訓(xùn)、考核方案等，確保培訓(xùn)質(zhì)量。教學(xué)秘書為科室副主任（或副主任醫(yī)師），協(xié)助基地主任完成各項住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。此外，各級教師明確職責(zé)，分工合作，包括小講課、教學(xué)查房、疑難病例和危重癥病例討論、學(xué)術(shù)活動等。專業(yè)基地定期監(jiān)督檢查，以保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的落實。

2 完善培訓(xùn)基地規(guī)章制度，理順流程

健全合理的培訓(xùn)基地規(guī)章制度是培訓(xùn)工作順利開展的保障[6]。依據(jù)《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》，醫(yī)院制定了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地組織管理制度》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地各崗位職責(zé)》《?？苹嘏嘤?xùn)計劃》《出科考核工作細(xì)則》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人事管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師管理辦法》等。通過梳理完善醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地各項管理規(guī)章制度近3萬字，出臺配套文件資料32件，并將上述制度匯編成冊，下發(fā)給相關(guān)專業(yè)基地的科室，使逐級落實各項住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有據(jù)可依、切實可行。

理順住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作流程，不斷規(guī)范落實細(xì)節(jié)。要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各級管理人員各負(fù)其責(zé)，各司其職。從崗前培訓(xùn)、入科教育、臨床輪轉(zhuǎn)到出科考核、年度考核等方面，嚴(yán)格落實培訓(xùn)實施方案，確保培訓(xùn)質(zhì)量[7]。

3 加強師資隊伍建設(shè)

3.1 加強師資隊伍建設(shè)是確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的核心和根本

醫(yī)院建立臨床帶教師資準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核、聘任和激勵制度，并形成長效機制。對教師資格嚴(yán)格把關(guān)，是有效確保臨床帶教質(zhì)量的重要措施[8-10]。通過對指導(dǎo)醫(yī)師授課技巧、教學(xué)查房、操作技能、病歷修改等方面的培訓(xùn)與考核，強化帶教意識、提高帶教能力，同時注重言傳身教，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文教育貫穿于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全過程。

3.2 加強師資培訓(xùn)

醫(yī)院充分利用與“北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”密切合作的關(guān)系，以“請進(jìn)來，走出去”的模式培養(yǎng)師資?！罢堖M(jìn)來”主要是邀請“北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地”優(yōu)秀師資和專家來我院針對示范理論授課、示范教學(xué)查房、示范技能操作、示范出科考核等專項，對教師進(jìn)行培訓(xùn)；“送出去”：以開闊眼界、提高認(rèn)識、掌握新知識、新方法、新技能為培訓(xùn)目的，選派我院骨干師資參加北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會、各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地主辦的住院醫(yī)師管理培訓(xùn)班、指導(dǎo)醫(yī)師帶教能力培訓(xùn)班等；通過培訓(xùn)統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范帶教行為，旨在建設(shè)一支高素質(zhì)、高能力的師資隊伍，力求培訓(xùn)后達(dá)到“同質(zhì)化”。

3.3 建立有效的激勵機制，完善教學(xué)評優(yōu)制度，確保教師隊伍長期穩(wěn)定

科教處、專業(yè)基地對科室完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行量化考核與質(zhì)量考評，并將結(jié)果與科室年度績效考核及評優(yōu)評先掛鉤；個人教學(xué)業(yè)績納入職稱晉升指標(biāo)體系，也是評優(yōu)評先的必備考核指標(biāo)。

4 注重培訓(xùn)過程管理，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量

專業(yè)基地根據(jù)《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》，結(jié)合每位規(guī)培醫(yī)師的實際情況，為每位規(guī)培醫(yī)師制定詳細(xì)的個性化培訓(xùn)方案。同時實行基地導(dǎo)師制管理，導(dǎo)師與在培住院醫(yī)師匹配比例為1∶1。我院導(dǎo)師資格為副主任醫(yī)師以上職稱，熱愛教學(xué)事業(yè)，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、高尚的醫(yī)德、強烈的責(zé)任感和豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗；并且經(jīng)過市級正規(guī)培訓(xùn)的指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)導(dǎo)師工作。導(dǎo)師負(fù)責(zé)規(guī)培醫(yī)師具體學(xué)習(xí)和生活，每月月底與規(guī)培醫(yī)師談話1次，了解他們的意見、困惑、需要解決的問題，導(dǎo)師為他們的學(xué)習(xí)工作提出建議。各專業(yè)基地有相應(yīng)的導(dǎo)師工作記錄及相關(guān)資料存檔，優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師的帶教導(dǎo)師是保障培訓(xùn)質(zhì)量的根本[11]。

每位規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到新的科室時，由專業(yè)基地教學(xué)秘書陪同前往。專業(yè)基地教學(xué)秘書與輪轉(zhuǎn)科室教學(xué)秘書當(dāng)面交接工作（包括規(guī)培醫(yī)師考核手冊），雙方在每位規(guī)培醫(yī)師的個人輪轉(zhuǎn)表上記錄簽字。

按照《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求，內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間管理床位不少于5張，神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間管理床位不少于3張。結(jié)合醫(yī)院目前實際床位情況完全可以滿足需求，全科醫(yī)學(xué)基地及神經(jīng)內(nèi)科基地均可以達(dá)到每位規(guī)培醫(yī)師管理5～6張床位。專業(yè)基地要求教研室（教研組）為在培住院醫(yī)師提供必要的技能操作或手術(shù)機會，按照目前醫(yī)院的手術(shù)規(guī)模完全可以保證在培住院醫(yī)師親自參與手術(shù)，同時也可以滿足各類技能操作的需求。專業(yè)基地督導(dǎo)各科室完成入科教育、理論授課、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論和技能操作等培訓(xùn)任務(wù)，注重對規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力、基本知識和基本技能、溝通能力、主動學(xué)習(xí)能力等方面的培養(yǎng)。規(guī)培醫(yī)師不僅參加醫(yī)院每周二中午的講座、每月一次的疑難危重病例討論、醫(yī)院學(xué)術(shù)活動，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)等，我院更提供機會，讓規(guī)培醫(yī)師參加北京市級的學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)活動，以開闊眼界，了解各專業(yè)新知識、新指南、前沿動態(tài)等。

在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束時（結(jié)束后1周內(nèi)）應(yīng)完成出科考核工作，并及時完成考核手冊相關(guān)工作。出科考核由專業(yè)基地負(fù)責(zé)組織，科教處對出科考核進(jìn)行督導(dǎo)，提出意見建議和整改措施，以督促出科考核的落實與改進(jìn)。出科考核由各輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)命題，考核內(nèi)容應(yīng)為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中所要求了解掌握的病例、病種、技能操作等，要求突出對臨床思維方面的評估考核。各科室由考核工作小組（教學(xué)主任、教學(xué)秘書、指導(dǎo)醫(yī)師）負(fù)責(zé)考核，專業(yè)基地教學(xué)秘書參與督導(dǎo)出科考核過程。在考核中運用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）等方法，可以更好地評估住院醫(yī)師的臨床能力。特別是迷你臨床演練評估，不但可以考核住院醫(yī)師，還能在考核結(jié)束時將問題及時反饋給住院醫(yī)師，同時給予正確指導(dǎo)，可以起到教學(xué)相長的作用[12-14]。

輪轉(zhuǎn)科室為規(guī)培醫(yī)師排班并考勤。專業(yè)基地要求住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間應(yīng)真實、完整、有效地記錄培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容；及時填寫培訓(xùn)手冊。專業(yè)基地秘書每月到輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行中期督導(dǎo)，檢查培訓(xùn)手冊記錄情況，了解住院醫(yī)師醫(yī)師管理病床數(shù)量、管理病種、實踐操作是否符合要求，是否參加學(xué)習(xí)活動，檢查指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)情況，并在培訓(xùn)手冊上簽字。輪轉(zhuǎn)期間選取住院運行病歷、終末病歷各2份，病房醫(yī)囑5份，門診病歷2份，門診處方10份進(jìn)行評分，填寫《住院醫(yī)師運行病歷檢查評分表》《住院醫(yī)師終末病歷檢查評分表》《病房醫(yī)囑考核評分表》《門診病歷檢查評分表》《門診處方考核評分表》。由于門診系統(tǒng)為電子處方，專業(yè)基地特別準(zhǔn)備了紙質(zhì)版的處方，便于練習(xí)正確書寫處方。

完善對培訓(xùn)質(zhì)量的評估：包括醫(yī)院對教學(xué)基地的評估、教師對住院醫(yī)師的評估、住院醫(yī)師對教師的評估、科室對醫(yī)院的評估等，并及時向當(dāng)事人反饋并制定整改措施，做到評估-整改-再評估-再整改，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。

5 積極招錄，落實人事管理，提高住院醫(yī)師薪酬待遇

醫(yī)院人事處積極配合培訓(xùn)基地工作，不斷完善人事相關(guān)管理工作，人事處委托勞務(wù)派遣公司與社會人身份的規(guī)培醫(yī)師簽訂合同。單位人及社會人身份的規(guī)培醫(yī)師在培訓(xùn)基地均享有養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、醫(yī)療、生育和住房公積金“五險一金”的待遇，并執(zhí)行同工同酬的政策。同時培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心規(guī)培醫(yī)師的切身利益，召開專題會議研討規(guī)培醫(yī)師待遇問題。多次提高規(guī)培醫(yī)師的績效補貼、夜班費等。由人事處落實年度考核，將培訓(xùn)人員年度考核納入醫(yī)院年度考核的整體工作中。

6 加大專項經(jīng)費投入，完善教學(xué)場地、設(shè)施設(shè)備的建設(shè)

醫(yī)院近兩年在住院醫(yī)師規(guī)范化工作方面，加大對教學(xué)場地、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)設(shè)備的專項經(jīng)費投入，投入經(jīng)費600余萬元。新建多媒體錄播教室、改建臨床技能示教室、教室及學(xué)生宿舍。更新教學(xué)模型模具；新增臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)等教學(xué)設(shè)備。醫(yī)院為培訓(xùn)基地設(shè)有圖書館，提供中外文電子文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)信息資源數(shù)據(jù)庫24小時免費查詢，可以滿足規(guī)培醫(yī)師的需求。

7 整改效果

通過2014年—2016年北京市衛(wèi)生和計劃生育對某區(qū)屬三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的連續(xù)動態(tài)評估檢查，積極推動了醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的工作，并達(dá)到以評促建的目標(biāo)。2016年動態(tài)評估的結(jié)果顯示全科醫(yī)學(xué)基地在當(dāng)年動態(tài)評估中排名第二；2017年神經(jīng)內(nèi)科基地培養(yǎng)的規(guī)培學(xué)員成為全國百名優(yōu)秀住院醫(yī)師。

神經(jīng)內(nèi)科基地的規(guī)培醫(yī)師參加北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)一組織的專業(yè)理論、專業(yè)技能考核通過率由50%提高至100%；全科醫(yī)學(xué)基地的規(guī)培醫(yī)師通過率由33%提高至84%。

專業(yè)基地取得好的成績極大地鼓舞了士氣，調(diào)動了導(dǎo)師及指導(dǎo)醫(yī)師們的積極性，使醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)入了規(guī)范的良性循環(huán)軌道。

動態(tài)評估工作積極推動某區(qū)屬三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作，也使醫(yī)院的教育工作者不斷反思，規(guī)范與創(chuàng)新開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，達(dá)到全市“同質(zhì)化”仍然任重而道遠(yuǎn)。今后培訓(xùn)基地將進(jìn)一步探索基于勝任力的針對住院醫(yī)師的培訓(xùn)與考核；加大對指導(dǎo)醫(yī)師的培訓(xùn)與考核并完善相應(yīng)的激勵機制；繼續(xù)完善“360度”評價體系；進(jìn)一步規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理流程，管理做到細(xì)化、精準(zhǔn)，并不斷努力，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，從而提高臨床醫(yī)師隊伍的整體水平。

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