重視耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的腫瘤學(xué)培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，從而掌握某二級(jí)學(xué)科的知識(shí)和技能，是從事?？婆R床工作之前不可逾越的培養(yǎng)階段[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲彩潜本┦惺着茄屎眍^頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，在醫(yī)學(xué)生教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)方面承擔(dān)重要責(zé)任。筆者所在團(tuán)隊(duì)在參與住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，耳鼻咽喉頭頸外科的住院醫(yī)師在頭頸腫瘤外科專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間，往往表現(xiàn)為腫瘤學(xué)理論和操作能力存在較大不足。主要原因是腫瘤學(xué)同樣也為二級(jí)學(xué)科，但無論是高等院校的基礎(chǔ)授課，還是綜合醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)，往往不設(shè)置腫瘤學(xué)這一專業(yè)，從而造成耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的腫瘤學(xué)理論和實(shí)踐能力欠缺[3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院成立頭頸外科三級(jí)學(xué)科已有20多年歷史，現(xiàn)將筆者在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做一總結(jié)。

1 腫瘤的多學(xué)科綜合治療理念

1.1 全面的術(shù)前評(píng)估

頭頸腫瘤的患者需要通過全面的術(shù)前檢查以獲得正確診斷，從而制定合理治療方案。腫瘤具有完全不同于其他耳鼻咽喉科常見疾病（慢性炎癥和先天疾?。┑奶攸c(diǎn)，一是不受控制的沒有節(jié)律的無限生長(zhǎng)；二是形成腫瘤轉(zhuǎn)移灶。因此，腫瘤不但有局部的腫物表現(xiàn)，還可以是全身性疾病。臨床中往往側(cè)重應(yīng)用增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲和電子纖維鼻咽喉鏡等手段了解局部病灶情況，而容易忽視應(yīng)用肺CT、腹部超聲、骨掃描甚至全身PET-CT等手段篩查全身情況，造成疾病分期的欠缺和治療的失誤。如局部晚期喉癌的患者，住院醫(yī)師在評(píng)估完局部情況后，就迫不及待的安排手術(shù)。上級(jí)醫(yī)生經(jīng)過仔細(xì)檢查術(shù)前結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸片提示肺部有結(jié)節(jié)影，經(jīng)過肺增強(qiáng)CT檢查后考慮肺部轉(zhuǎn)移癌。同樣，下咽癌的患者不進(jìn)行胃鏡和上消化道鋇餐檢查就匆忙準(zhǔn)備手術(shù)，殊不知約有20%～25%的下咽癌患者多病灶伴有食管癌[4]。全面的術(shù)前評(píng)估不僅可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，且有利于醫(yī)生制定更適合的綜合治療策略。

1.2 多學(xué)科病例討論模式

頭頸腫瘤患者的治療方式由頭頸腫瘤外科醫(yī)師負(fù)責(zé)主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與制定。我院頭頸腫瘤多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）由頭頸腫瘤外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科和病理科組成，在涉及顱底腫瘤時(shí)還要包括神經(jīng)外科和耳科等；在涉及上縱隔腫瘤時(shí)還包括胸外科和腹部外科等；如果涉及頸胸部大血管是還包括介入科和血管外科等參加，其他專業(yè)科室如整形科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科和營(yíng)養(yǎng)科也經(jīng)常參加疾病的診治[5]。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個(gè)月的頭頸腫瘤專業(yè)組的輪轉(zhuǎn)，住院醫(yī)師收治的疾病類型和分期可能沒有重復(fù)，這在耳、鼻和咽喉專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間幾乎是不可能出現(xiàn)的。這是因頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涵蓋組織器官眾多，全身所有的腫瘤病理類型幾乎都可以在頭頸部出現(xiàn)。不同部位的腫瘤、不同類型的腫瘤、不同分期的腫瘤治療策略又有不同，這就為住院醫(yī)師的頭頸腫瘤專業(yè)培訓(xùn)帶來很大困難。在實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，典型及疑難病例多學(xué)科討論的教學(xué)模式，可更好的提高住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。收治典型或疑難病例，經(jīng)過學(xué)習(xí)教材、查閱最新文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)疾病，再匯報(bào)病例和提出臨床問題，最后MDT專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，可以幫助住院醫(yī)師全面、立體、深刻的認(rèn)識(shí)并掌握頭頸腫瘤疾病的診治。這種多學(xué)科病例討論的教學(xué)形式，正是循證醫(yī)學(xué)在頭頸腫瘤外科實(shí)踐中的最好應(yīng)用，既能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，又遵循了臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，也有助于醫(yī)學(xué)教育的延續(xù)性。

1.3 腫瘤的綜合治療理念

大多數(shù)頭頸腫瘤患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，單靠一種治療方式很難達(dá)到治愈的目的。教學(xué)中要注重強(qiáng)調(diào)腫瘤的綜合治療理念，抗腫瘤的綜合治療手段包括外科手術(shù)、化學(xué)藥物治療、放射治療、生物靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥治療。但是腫瘤的綜合治療不是指一種治療方法和另一種治療方法的簡(jiǎn)單相加，而是“根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤類型、臨床分期和發(fā)展趨向，合理的、有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期更好的提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量”[6]。強(qiáng)調(diào)腫瘤的綜合治療同時(shí)，也不能忽視腫瘤的個(gè)體化治療。既要考慮到“疾病因素”——疾病的分期和“醫(yī)生因素”——醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具備的治療條件和水平，也要考慮“患者因素”——每個(gè)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、教育背景等社會(huì)因素。例如，一位局部晚期沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌患者，術(shù)前評(píng)估局部病灶可切除但是無法保留喉功能，根據(jù)臨床指南，既可以選擇全喉切除＋術(shù)后輔助放療的治療方式，也可以選擇誘導(dǎo)化療或同步放化療提高喉功能保留率的方式。但如果患者來自于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，既沒有充足的家庭積蓄支持費(fèi)用相對(duì)較高的保喉治療方案，也無法保證較長(zhǎng)的治療周期及隨訪依從性，反而全喉切除的手術(shù)治療可能是更適合該患者及家庭的治療選擇。

2 腫瘤外科的基本技術(shù)

2.1 無瘤觀念

無瘤觀念指原發(fā)腫瘤在初次治療時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，或者是轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞尚能在機(jī)體的免疫機(jī)制控制范圍之內(nèi)時(shí)，通過正當(dāng)?shù)牟僮?，避免癌?xì)胞殘留和進(jìn)一步轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。病理學(xué)診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是腫瘤治療的必要條件[7]。原則上，腫瘤活檢同根治手術(shù)之間間隔的時(shí)間越短越好。腫瘤活檢的方式有細(xì)針穿刺、粗針穿刺、局部鉗取和切除活檢等。目前，細(xì)針穿刺活檢幾乎完全替代了以往的粗針抽吸組織活檢的辦法，后者易導(dǎo)致腫瘤的穿刺道轉(zhuǎn)移，而細(xì)針穿刺導(dǎo)致腫瘤播散的幾率極低。細(xì)針穿刺適用于甲狀腺、腮腺、頸部轉(zhuǎn)移癌等大多數(shù)頭頸部腫瘤的活檢。只有少數(shù)高度懷疑淋巴瘤的患者，細(xì)針穿刺獲取的標(biāo)本量不夠，患者又無法耐受手術(shù)切除或活檢，可以考慮應(yīng)用超聲引導(dǎo)的粗針穿刺進(jìn)行病理診斷。扁桃體或鼻腔腫瘤進(jìn)行鉗取活檢時(shí)，應(yīng)該盡量采集到足夠的活組織標(biāo)本，盡量避免鉗取壞死組織及機(jī)械碾壓標(biāo)本。如懷疑鼻腔黏膜惡性黑色素，活檢應(yīng)當(dāng)在安排好具體治療措施后再進(jìn)行，以縮短等待治療的時(shí)間，因?yàn)槠鋹盒猿潭雀?，活檢可加速其腫瘤播散。切除活檢指將腫瘤完整切除后送活檢，切口設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量靠近腫瘤，而不切入腫瘤，以免手術(shù)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。隨著冰凍切片病理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前許多疾病可以避免術(shù)前的切除活檢。如甲狀腺癌、喉癌，可等待術(shù)中冰凍病理結(jié)果再?zèng)Q定是否手術(shù)及手術(shù)方式，一次性完成診斷及治療。

2.2 無瘤技術(shù)

頭頸腫瘤外科醫(yī)生除遵循一般外科的無菌操作規(guī)程外，還必須遵循“無瘤技術(shù)”原則。無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施，為完整地切除含有腫瘤細(xì)胞的一切組織，而達(dá)到根治腫瘤的目的[8]。無瘤技術(shù)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）腫瘤的無刺激無損傷原則。在檢查腫瘤時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌揉捏、擠壓腫瘤，過重的擠壓可使瘤細(xì)胞脫落或使已侵入血管、淋巴管內(nèi)的癌栓播散而促進(jìn)血管或淋巴管轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤的嚴(yán)格隔離預(yù)防污染。對(duì)表面有破潰的瘤體，如晚期腮腺癌及頭頸部鱗癌侵破皮膚，應(yīng)覆蓋紗布或生物膠封閉，以免破潰的瘤細(xì)胞脫落污染手術(shù)野而引起術(shù)后的種植性轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤的無血切除預(yù)防擴(kuò)散。切除瘤體過程中，應(yīng)先結(jié)扎靜脈，后結(jié)扎動(dòng)脈，以減少癌細(xì)胞血行播散的機(jī)會(huì)。采用電刀切開，既可以殺死腫瘤細(xì)胞，還可以封閉毛細(xì)血管和淋巴管，減少腫瘤的血道播散和局部種植；（4）無瘤區(qū)操作，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶根治性整塊（en bloc）腫瘤切除。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、器械及敷料，減少醫(yī)源性腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。瘤體切除后的創(chuàng)面沖洗，既可以防止感染又可以避免癌細(xì)胞殘留。沖洗宜采用蒸餾水，因?yàn)檎麴s水為低張溶液，可使游離的腫瘤細(xì)胞水腫、膨脹及破裂。（5）微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以腫瘤的無瘤原則為前提。微創(chuàng)技術(shù)因?yàn)槠漭^小的手術(shù)創(chuàng)傷，無礙美觀的手術(shù)切口和較快的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，在頭頸腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，如甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)，鼻腔鼻竇腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)，腮腺內(nèi)鏡手術(shù)等。但是微創(chuàng)技術(shù)并不是以犧牲治療療效為代價(jià)的片面追求小切口，而是以腫瘤的無瘤原則為前提。

3 醫(yī)患溝通與腫瘤患者的人文關(guān)懷

惡性腫瘤直接威脅患者的生命，預(yù)后一般較差，一旦確診，將給患者及其家庭帶來很大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)患溝通能力和技巧在頭頸腫瘤疾病的診治中顯得尤為重要。住院醫(yī)師與患者溝通時(shí)，要舉止莊重，多一些尊重和安慰，保守醫(yī)療秘密和患者隱私；不可說話輕狂，不說歧視或刺激患者的言語。如有自己不能確定的關(guān)乎患者診療計(jì)劃的問題，不可信口開河，應(yīng)該多請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，待治療團(tuán)隊(duì)達(dá)成統(tǒng)一的診治意見后再告知患者和家屬，避免醫(yī)患矛盾。

頭頸腫瘤患者較其它耳鼻咽喉科疾病患者需要更多的人文關(guān)懷。喉癌、下咽癌、上頜竇癌等頭頸腫瘤患者不僅要面臨生存率的遠(yuǎn)期問題，而且要面臨術(shù)后不能進(jìn)食，不能發(fā)音和面部外觀明顯改變的現(xiàn)實(shí)問題，因此患者心理創(chuàng)傷大，悲觀情緒重，易情緒波動(dòng)。住院醫(yī)師作為一線管床醫(yī)生，如果能對(duì)頭頸腫瘤患者的心理變化有更細(xì)致的觀察，與患者交流保持和藹可親的態(tài)度，溫暖體貼的語言，再加上適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，不僅可以贏得患者的信任，消除患者的精神負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，還可以增加患者的就醫(yī)依從性。

綜上所述，雖然頭頸腫瘤疾病在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域中發(fā)病率和患者數(shù)量均不在前列，并且種類繁多，治療方式多種多樣，但是由于住院醫(yī)師培訓(xùn)是大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)識(shí)頭頸腫瘤疾病最早和最集中的時(shí)期，也是醫(yī)療能力和水平形成的關(guān)鍵時(shí)期。因此，在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，應(yīng)該充分重視腫瘤學(xué)理論及技術(shù)的傳授，充分發(fā)揮培訓(xùn)基地的培訓(xùn)教師和患者資源優(yōu)勢(shì)，提升耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的頭頸腫瘤疾病診治能力。

[1]宋曉紅，劉博，張羅，等.耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)探索[J]．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（10）：540．

[2]張?zhí)旌纾瑒?mèng)婷.中美耳鼻喉科住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)比及改進(jìn)策略[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（15）：13-15．

[3]溫樹信，王斌全.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科原則在頭頸腫瘤治療中的作用與意義[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（6）：466-468．

[4]Wang WL， Wang CP， Wang HP，et al.The benefit of pretreatment esophageal screening with image-enhanced endoscopy on the survival of patients with hypopharyngeal cancer[J].Oral Oncol，2013，49（8）：808-813．

[5]鐘琦，黃志剛，王琪，等.頭頸腫瘤多學(xué)科聯(lián)合查房在教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（5）：279-280．

[6]朱利楠，宗紅，王峰，等.臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的幾點(diǎn)體會(huì)與思考[J]．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2014，25（3）：270-272．

[7]蘇向前，楊宏.腹腔鏡胃癌手術(shù)不應(yīng)忽視腫瘤治療的原則[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：118-120．

[8]季加孚.胃腸道惡性腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（4）：254-256．