急性痛風性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進展

李莉，馬金榮，李紅霞，裴國超

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，河北 滄州 061001）

0 引言

痛風性關(guān)節(jié)炎（Gout）是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少使血尿酸濃度超過正常范圍引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，高尿酸血癥為其生化基礎(chǔ)，其臨床特點為高尿酸血癥及反復發(fā)作的痛風性關(guān)節(jié)炎，易累及腎臟，引起間質(zhì)性腎炎，后期常出現(xiàn)痛風石沉積、尿酸性尿路結(jié)石、關(guān)節(jié)功能障礙甚至畸形等。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，中國成人高尿酸血癥患病率達8.4%～13.3%[1-2]，痛風的發(fā)病率亦隨之逐年遞增，有研究預計，在21世紀痛風性關(guān)節(jié)炎將成為僅次于糖尿病的第二大代謝病[3]。目前，急性痛風性關(guān)節(jié)炎尚無根治的辦法，西醫(yī)多以秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等緩解臨床癥狀，這些藥物起效雖快，但對人體肝腎功能及消化道損害明顯[4]。而越來越多的現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對于急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療具有很好的療效。本文將急性痛風性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)學治療進展加以概括歸納，從發(fā)病機制、內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外合治法進行論述?？偨Y(jié)如下。

1 發(fā)病機制

急性痛風性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹證”“熱痹”“白虎歷節(jié)病”“走游風”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中即有“足陽明之下，血氣皆少則無毛，有則稀（而）枯悴，善痿厥足痹”的記載。關(guān)于痹證的病因病機，《素問·痹論》提出“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，認為本病多由人體正氣不足、外感六淫之邪，內(nèi)外合邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，不通則痛。漢·張仲景《金匱要略》中記載“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”皆由“風濕”“風血相搏”所致。元·朱丹溪創(chuàng)立“痛風”病名，《格致余論·痛風論》記載“彼痛風者，大率因血受熱己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛”，認為痛風產(chǎn)生或因血虛，或因血熱，釀生濕熱痰濁之邪，郁痹經(jīng)絡(luò)而成。清·陳歧《醫(yī)學傳燈》云“痛風者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨，皆由肝經(jīng)血少火盛，熱極生風，非是外來風邪”，認為痛風乃肝經(jīng)濕熱所熱。而現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)認為，急性痛風性關(guān)節(jié)炎系因先天稟賦不足，脾腎虧虛，加之飲食勞倦、過食辛辣腥膩、膏粱厚味、外感邪氣、情志不調(diào)、環(huán)境等因素誘發(fā)?；谙到y(tǒng)綜述的急性痛風性關(guān)節(jié)炎病機研究[5]顯示，痛風急性期病機主要涉及濕熱內(nèi)蘊、熱毒熾盛、瘀血內(nèi)停、痰濁內(nèi)阻、風邪入侵、寒邪入侵、脾氣虧虛、肝腎虧虛、經(jīng)絡(luò)不通、少陽郁熱共十種證候病機。按照證候病機頻次由多到少排列，分別是濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)停、經(jīng)絡(luò)不通、熱毒熾盛、風邪入侵、脾氣虧虛、肝腎虧虛、痰濁內(nèi)阻、寒邪入侵、少陽郁熱。

2 治療方法

急性痛風性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為足趾關(guān)節(jié)皮膚紅腫、灼熱、疼痛，行走困難，晝輕夜重，尿赤，煩渴汗出，甚則全身發(fā)熱；舌絳紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。相關(guān)中醫(yī)藥研究大多以中藥內(nèi)服、外敷、熏洗為治療方法，在辨證論治基礎(chǔ)上，以治療本病的常規(guī)西藥作為對照組，對單味中藥、經(jīng)方、驗方、自擬方治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎進行療效觀察與安全性分析。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

李娟娥等[6]采用循證醫(yī)學的方法，通過檢索數(shù)據(jù)庫，將1296例患者納入口服中藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的隨機對照研究，評價單用中藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性，Meta分析結(jié)果提示，單純口服中藥在改善急性痛風性關(guān)節(jié)炎方面較西藥對照組存在優(yōu)勢，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明單用中藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者的療效值得肯定。

朱遠飛[7]根據(jù)中醫(yī)理論分析，痛風性關(guān)節(jié)炎病理大抵是虛、瘀、痰、毒、濕、熱六種，無論是哪種類型的痛風性關(guān)節(jié)炎，都需要應(yīng)用利濕、解毒及泄?jié)岬乃幬?。治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的中藥大概有850味，治療痛風的高頻藥物排名靠前的為蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、綿萆薢、牛膝、澤瀉、甘草、威靈仙、山梔子、車前子、薏苡仁等。孫益等[8]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的中醫(yī)藥治療痛風臨床用藥分析研究顯示，痛風急性期以濕熱蘊結(jié)型、痰濕阻滯型為主，中醫(yī)學認為“急則治其標”，主要采用清熱利濕、除濕化痰、化瘀祛濁等，處方集中在四妙湯、薏苡仁湯、宣痹湯、白虎加桂枝湯等，藥味集中在蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、澤瀉、土茯苓、甘草等。

王芳等[9]觀察四妙五苓散加味治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，以秋水仙堿口服作為對照組，治療2周后兩組患者的關(guān)節(jié)紅、腫、痛、活動受限等癥狀均有好轉(zhuǎn)，總有效率治療組明顯高于對照組，且血沉及血尿酸水平顯著降低。

唐志童[10]應(yīng)用宣痹湯加減治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎，以依托考昔片作為對照干預，結(jié)果顯示，兩組在改善痛風癥狀、降低血尿酸水平方面效果相當，而出現(xiàn)的不良反應(yīng)種類及人數(shù)方面，治療組少于對照組。

王挺挺等[11]采用白虎加桂枝湯合四妙丸治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎32例，對照組采用西藥治療，療程為10d。治療組總有效率為93.75%，對照組為75.00%，治療后2組血尿酸、血沉、血白細胞計數(shù)及超敏C-反應(yīng)蛋白均較治療前降低（P＜0.05）且治療組血尿酸、血沉、白細胞計數(shù)改善程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

何力[12]以桂枝芍藥知母湯加味治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎45例，在臨床總有效率、降低血尿酸、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白方面效果均優(yōu)于秋水仙堿治療，且不良反應(yīng)少，有廣闊的發(fā)展前景。

江崛等[13]采用當歸拈痛湯合三妙丸治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎，研究結(jié)果顯示，當歸拈痛湯合三妙丸能有效控制急性痛風性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊結(jié)證）的臨床癥狀體征，其減輕疼痛、降低血尿酸含量的效果均優(yōu)于秋水仙堿片聯(lián)合美洛昔康分散片治療的對照組，可能與其更能顯著降低血清Diekkopf-1和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平相關(guān)。

莫小書[14]應(yīng)用萆薢蠲痛湯治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，對照組用塞來昔布膠囊合別嘌醇片口服治療，發(fā)現(xiàn)萆薢蠲痛湯較西藥組能明顯改善患者的關(guān)節(jié)癥狀、減輕炎癥反應(yīng)，降低血尿酸、血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

郭玉星等[15]開展蠲痹歷節(jié)清方治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床研究，并與依托考昔片治療進行對照，發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯改善關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀，CRP、ESR較治療前均明顯降低，治療組較對照組血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6下降明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率低，表明蠲痹歷節(jié)清方能有效緩解急性痛風性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，降低生化免疫指標，且毒副作用小。

2.2 中藥外治法

在外用中藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎方面，張景岳所著的《景岳全書》卷五十四中記載：使用樟木屑一斗，用水煮沸后將樟木屑放于水中浸泡，待水溫合適后，將患肢放于桶中熏洗，其功甚捷。治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的外用散劑、膏劑能使藥力直接滲入病灶，促進尿酸排瀉，藥物多為清熱解毒燥濕之品，如大黃、黃柏、黃連、連翹、紫花地??；活血化瘀消腫之藥，如川芎、乳香、沒藥；祛風濕之藥，如青風藤、透骨草、老鸛草、威靈仙。

郭艷楓等[16]以64例老年性痛風性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組，對照組予口服非甾體消炎藥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予生大黃粉醋調(diào)外敷患處治療，以患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動度及安全性作為療效評估指標。結(jié)果顯示治療組療效總有效率達87.5%，明顯高于對照組的56.26%。

周靜等[17]采用中醫(yī)外治法治療50例急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者，治療組給予消痛酊濕敷聯(lián)合金黃膏外敷治療，對照組給予塞來昔布膠囊口服治療，發(fā)現(xiàn)兩組總有效率均有所提高，治療組ESR、CRP較對照組明顯降低。

王愛民等[18]通過觀察外敷腫痛消治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，對比西藥雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)腫痛消對急性痛風性關(guān)節(jié)炎有較好的療效。

陽初夏等[19]觀察四妙勇安湯煎湯內(nèi)服兼如意金黃散外敷治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的療效，對照組予以秋水仙堿口服治療，1個療程后治療組總有效率為94.3%，明顯高于對照組，且治療前后對比尿酸降低顯著。

程征等[20]觀察如意金黃散穴位貼敷治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用如意金黃散穴位敷貼治療，結(jié)果顯示治療組能明顯改善疼痛癥狀，提高治療總有效率。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外合治法

焦力[21]運用知柏地黃湯加減聯(lián)合中藥外敷治療48例急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者，藥物組成：100g、桑枝100g、伸筋草50g、雞血藤50g，上述藥物水煎后，先熏蒸，再燙洗足部，最后用藥渣外敷患處；對照組47例予秋水仙堿片治療。結(jié)果顯示治療組能有效改善患者關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、屈伸不利，降低尿酸、血沉水平，且效果優(yōu)于對照組。

張弛等[22]用四妙散加減內(nèi)服結(jié)合水調(diào)散外用治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，治療組總有效率為92.5%，療效顯著，明顯高于口服扶他林片治療的對照組。

陳方等[23]選取120例急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者，治療組60例應(yīng)用土家藥（外敷方：鳥不落、六月雪、爛籬笆樹根）內(nèi)服外敷，上藥為末，溫水調(diào)勻后外敷，對照組口服秋水仙堿治療。結(jié)果治療組關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)減輕優(yōu)于對照組。

佟穎等[24]觀察祛濕泄熱消痹方聯(lián)合消瘀軟膏治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，對照組口服秋水仙堿治療，兩組治療后癥狀體征均較前緩解，CRP、ESR明顯下降，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低，血尿酸、黃嘌呤氧化酶較前明顯下降，與對照組比較有統(tǒng)計學差異。

王喜亮[25]采用四黃散外敷聯(lián)合西藥治療57例急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者，治療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀全部緩解，血尿酸、ESR、CRP降至正常。

此外，近年來還有報道根據(jù)辨證及臨床經(jīng)驗采用自擬方或院內(nèi)制劑治療也取得了較好的臨床效果，如清熱養(yǎng)陰除濕湯、清消痛風湯、痛風湯、濁瘀清湯、三黃膠囊、痛風清消顆粒等，均能顯著改善患者紅、腫、熱、痛等癥狀及實驗室相關(guān)指標，效果或與西藥治療相當，或優(yōu)于西藥治療。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥在治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎方面雖積累了一定的經(jīng)驗，具有一定的優(yōu)勢，體現(xiàn)在：①中醫(yī)中藥注重辨證論治，強調(diào)因人制宜，整體觀念較為突出。②中藥湯劑在配伍上講究君臣佐使的配合，藥物之間的相互作用，可以抵消或降低一部分藥物的毒副作用。③口服中藥湯劑的藥物組成靈活多變，其個體化的治療方案，可以更好地服務(wù)于臨床。④中藥內(nèi)服治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單純口服西藥，并且中藥口服治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的有效率優(yōu)于單純西藥治療[26]。

但仍存在著一些問題，如：①缺少臨床研究的大樣本量，缺少統(tǒng)一的療效評價標準，使研究結(jié)果的可信度和客觀性受到了影響。②針對經(jīng)中藥治療后的患者復發(fā)率研究尚無較明確的觀察報道，痛風性關(guān)節(jié)炎中藥治療的長期療效并不明確。③痛風性關(guān)節(jié)炎尚無明確的辨證分型。急性痛風性關(guān)節(jié)炎歸屬熱痹濕熱蘊結(jié)型，是為諸多醫(yī)家所認可的；但相對于痛風性關(guān)節(jié)炎緩解期來說，諸多醫(yī)家眾說紛紜，其辨證分型目前尚未明確[27]。④動物模型的不穩(wěn)定性；缺乏藥物作用機理的深入研究；這些都制約著中醫(yī)藥對治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的進一步研究。由此觀之，如何使中醫(yī)中藥治療更好地應(yīng)用于臨床，需要進一步研究探索。