慢性活動(dòng)性EB病毒感染治療進(jìn)展

1 慢性活動(dòng)性EB病毒感染的一般特點(diǎn)

慢性活動(dòng)性EB病毒感染（chronic active epstein—barr virus infection，CAEBV）是1986年首次報(bào)道，現(xiàn)被認(rèn)為是EBV相關(guān)T/NK細(xì)胞增殖性疾?。╨mphoproliferative disorder，PLD），臨床表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）類(lèi)似癥狀，3個(gè)主要癥狀為發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和肝轉(zhuǎn)氨酶升高。當(dāng)EBV病毒感染的T/NK細(xì)胞浸潤(rùn)皮膚，激活皮膚免疫反應(yīng)，會(huì)發(fā)生結(jié)節(jié)、水泡，出現(xiàn)蚊蟲(chóng)叮咬后水痘病毒樣（chickenpox virus）感染。在健康個(gè)體中，EBV感染人體后，在休眠記憶B細(xì)胞處于潛伏狀態(tài)，而在某些特殊易感個(gè)體內(nèi)，EBV感染后可使T、NK或B細(xì)胞克隆性增生，這些增生可以是寡克隆、單克隆或多克隆性。日本一項(xiàng)調(diào)查CAEBV患者絕大部分是T細(xì)胞型或NK型，極少為B細(xì)胞克隆性擴(kuò)增，而前者病情更嚴(yán)重[1]。CAEBV患者EBV持續(xù)感染，主要表現(xiàn)潛伏Ⅱ型感染及裂解感染[2]。EBV潛入人體后首先進(jìn)行裂解性增殖，待宿主細(xì)胞裂解后被釋放入外周血，在B淋巴細(xì)胞免疫監(jiān)控下進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，并表達(dá)多種潛伏基因，這些潛伏基因主要包括6種核抗原基因（EBNAl、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、EBNA—LP），3種潛伏膜蛋白基因（LMPl、LMP2A、LMP2B，以及EB病毒編碼的RNA（EBER）。EBV感染后，刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫與細(xì)胞免疫，機(jī)體主要通過(guò)產(chǎn)生VCA、EA抗體及EBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）殺傷大部分EBV感染的細(xì)胞，但機(jī)體并不能完全清除EBV，其仍存在于記憶性B淋巴細(xì)胞中。當(dāng)患者免疫力低下時(shí)，EBV被重新激活。

2 慢性活動(dòng)性EB病毒感染的基本診療原則

CAEBV患者在病初，并沒(méi)有表現(xiàn)出任何的腫瘤相關(guān)機(jī)制，新的研究發(fā)現(xiàn)在X連鎖淋巴增值性疾病中也無(wú)有關(guān)基因的突變[3]。而一些CAEBV患者在疾病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)T細(xì)胞或者NK細(xì)胞的單克隆或是寡克隆增生，最后出現(xiàn)T、NK細(xì)胞腫瘤，該機(jī)制尚不清楚。CAEBV臨床表現(xiàn)多樣，目前我國(guó)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為2016年標(biāo)準(zhǔn)[4]，提出IM類(lèi)似癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3月以上，而2005年Okano標(biāo)準(zhǔn)[3]中未提出嚴(yán)格的發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短。因此，患兒在發(fā)生傳染性單核細(xì)胞增多癥等EBV感染相關(guān)急癥疾病后，尤其是大齡兒童，必須定期隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)EBV定量，發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀如反復(fù)出現(xiàn)，需警惕CAEBV。CAEBV治療困難，預(yù)后較差，且多伴有肝、心、腎等多臟器損傷。出現(xiàn)下列癥狀的CAEBV患者治療預(yù)后可能更差：伴血小板減少、發(fā)病年齡＞8歲者、EBV感染T淋巴細(xì)胞。該病以?xún)和⑶嗌倌昃佣?，易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、惡性淋巴瘤、彌散性血管內(nèi)凝血等常見(jiàn)伴隨疾病及再生障礙性貧血（AA）、朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞、格林巴利綜合征、浸潤(rùn)神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性白血病等疾病。治療原則是維持各臟器的功能，采用聯(lián)合化療、allo-HSCT等方案，當(dāng)合并噬血、淋巴瘤等亞型疾病，需按照亞型疾病標(biāo)準(zhǔn)治療。

3 同種異體造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療方案

Sawada等人最早提出治療CAEBV三部曲[5]，即先進(jìn)行免疫抑制劑化療，抑制機(jī)體過(guò)度反應(yīng)的免疫狀態(tài)；然后多藥聯(lián)合化療，對(duì)感染的T/NK細(xì)胞進(jìn)行減滅，為HSCT建立橋梁，推薦采用修改后的CHOP方案及ESCAP方案；最后HSCT治療進(jìn)行免疫系統(tǒng)重建，推薦采用減低計(jì)量的預(yù)處理方案。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)排異的兒童及青少年預(yù)處理可加用美法侖。后續(xù)研究RIC預(yù)處理較清髓方案可以減輕移植后晚期如發(fā)育遲緩等并發(fā)癥，提出移植前LDH、鐵蛋白、SIL-2R升高是不良預(yù)后因素[6]。Gotoh等人回顧性分析15例進(jìn)行HSCT治療的CAEBV患者臨床和病毒指標(biāo)，分析CAEBV治療臨床療效及預(yù)后影響因素[7]，平均隨訪(fǎng)40月，7例死亡，死亡組中3例死亡原因被認(rèn)為是移植相關(guān)并發(fā)癥?？偨Y(jié)存活組比死亡組：EBV感染至診斷治療的時(shí)間越短，EBV定量減低或轉(zhuǎn)陰，HSCT療效越好；而血漿中的-干擾素、IL-10、血栓調(diào)節(jié)素和可溶性E-選擇素?zé)o差異，并通過(guò)LMP1基因測(cè)序確定的細(xì)胞因子水平和EBV毒株差異與預(yù)后無(wú)關(guān)。但HSCT后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的EBV相關(guān)淋巴增值性疾病，有些甚至是致死性，自身EBV因?yàn)閺?qiáng)效的免疫抑制劑可重新激活，供者感染的EBV也可活化[8]。因此，HSCT前供者必須檢測(cè)EBV定量，防止植入后EBV活化，移植后需定期隨訪(fǎng)EBV定量。目前可選擇干細(xì)胞主要是骨髓、外周血[9]，臍血干細(xì)胞移植治療成功者多為個(gè)案報(bào)道。

4 EBV特異性CTL治療方案

由于CAEBV患者體內(nèi)EBV感染T細(xì)胞及NK細(xì)胞后，病毒多處于潛伏模式，成為治療的難點(diǎn)。有學(xué)者研究CAEBV患兒體內(nèi)的EBV特異性CTL功能較VCA-IgG陽(yáng)性的正常兒童下降[10]。急性IM時(shí)EBV特異性CTL可清除EBV感染的細(xì)胞擴(kuò)增。但在CAEBV患者中，EBV特異性CTL活性明顯下降，這使受到EBV感染的T細(xì)胞和NK細(xì)胞不受控制地?cái)U(kuò)增，也從側(cè)面提示EBV有特殊的逃避免疫監(jiān)視的策略[11]。而輸注EBV特異性CTL可以喚醒機(jī)體進(jìn)行EBV特異性免疫反應(yīng)，改善CAEBV相關(guān)癥狀并使病毒免疫血清學(xué)正常[12]，自1995年—2016年，已有超過(guò)250例EBV相關(guān)疾病接受病毒特異性CTL治療，HSCT+供者CTL細(xì)胞輸注可以提高移植治療效。供者CTL輸注甚至在未緩解的患者中也可能有療效。Miyamura等測(cè)定2例CAEBV移植治療前后EBV定量、CTL活性，發(fā)現(xiàn)治療后CTL活性升高，EBV定量也隨之下降[13]。Yoshiba等報(bào)道一例HLA相合同胞供者在非清髓allo-HSCT后70天，體內(nèi)仍有較高的EBV定量，在第76天及90天輸注使用OKT3+IL-2體外短期培養(yǎng)的供者CTL細(xì)胞，輸注后受者造血細(xì)胞顯示為供者優(yōu)勢(shì)，EBV定量開(kāi)始下降并最終消失[14]。但是對(duì)美國(guó)患者中觀察到的輕癥的CAEBV患者，采用CTL治療有效，4/5的輕—中度患者輸注后EBV抗體滴度正常，輸注3年后疾病無(wú)進(jìn)展[12]。而在嚴(yán)重的CAEBV患者中，輸注供者或者自體CTL可能達(dá)不到臨床療效甚至是有害的[15]。而且進(jìn)行CTL活性測(cè)定及CTL體外培養(yǎng)有技術(shù)限制。無(wú)論是從供體回收EBV特異性CTL直接注入患者體內(nèi)，還是體外擴(kuò)增后灌注至患者體內(nèi)，都比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。臨床經(jīng)驗(yàn)不足，植入后患者存在許多潛在風(fēng)險(xiǎn)，如移植物抗宿主病和EBV突變引起的腫瘤耐藥性等缺陷制約這這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。

5 白細(xì)胞介素單克隆抗體、蛋白激酶抑制劑等治療方案

IL-10是T輔助細(xì)胞Ⅱ型（Th2）的產(chǎn)物，可抑制單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生前炎因子如TNF-a、IL-1a等，在天然免疫中屬重要的免疫調(diào)節(jié)因子。Murakami等人對(duì)比研究了CAEBV患者及健康對(duì)照著血漿中IL-10的水平，發(fā)現(xiàn)CAEBV患者具有較高水平的IL-10的表達(dá)[16]，但目前IL-10單克隆抗體的相關(guān)藥物未應(yīng)用到CAEBV的治療。IL-13是一種Th 2類(lèi)細(xì)胞因子，誘導(dǎo)B細(xì)胞分化、抗原特異性抗體產(chǎn)生和IgE類(lèi)分子生成，同時(shí)還抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能。IL-2可誘導(dǎo)EBV特異性CTL的產(chǎn)生，對(duì)一些患者可能有效。臨床研究提示，CAEBV患者并沒(méi)有免疫缺陷病的基礎(chǔ)，而患者體內(nèi)EBV高表達(dá)LMP1。LMP1激活多種細(xì)胞途徑誘導(dǎo)細(xì)胞存活和生長(zhǎng)，其中包括核因子-kB（NF-kappa B）。生理性NF-kB活化對(duì)于淋巴細(xì)胞發(fā)育和活化至關(guān)重要，但過(guò)度活化可促進(jìn)炎性疾病和惡性轉(zhuǎn)化。CAEBV患者的B淋巴細(xì)胞尤其依賴(lài)核因子-kB信號(hào)通路，一旦該信號(hào)通路被阻遏，將立即引發(fā)B淋巴細(xì)胞的凋亡，因此阻斷核因子-kB通路可能起到治療CAEBV的作用[17]。硼替佐米（Lobotomize）為ⅠkB抑制劑，可誘導(dǎo)EBV感染的T細(xì)胞系凋亡，還可在離體培養(yǎng)的EBV感染的T或NK細(xì)胞中特異性誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[18]。

6 基因靶點(diǎn)治療

與噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥有關(guān)的三個(gè)基因突變，PRF1、STXBP2和UNC13D也可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性活動(dòng)性EBV疾病。識(shí)別重要的控制EBV的蛋白質(zhì)可能有助于確定免疫抑制療法的新靶點(diǎn)[19]。在急性EBV感染后引起發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大經(jīng)治療后復(fù)查EBV定量持續(xù)偏高，應(yīng)盡早進(jìn)行UNC13D基因突變的篩查[20]。

7 抗病毒及對(duì)癥支持治療

因該病為EB病毒感染后，T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞后異常增殖而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，所以一般抗病毒藥物對(duì)控制病情作用不大。免疫球蛋白只能中和循環(huán)中的病毒，對(duì)細(xì)胞內(nèi)潛伏的病毒無(wú)效果。在治療過(guò)程中應(yīng)注意防治心肝腎等重要臟器衰竭。

[1]Hiroshi K，Tsuneo M，Hirokazu K，et al．Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection．[J]．The Journal of Infectious Diseases，2003，187（4）： 527-533．

[2]Zhang Y，Ohyashiki J H，Takaku T，et al．Transcriptional profiling of Epstein-Barr virus （EBV） genes and host cellular genes in nasal NK/T-cell lymphoma and chronic active EBV infection[J]．British Jo urnal of Cancer，2006，94（4）： 599-608．

[3]Okano M，Kawa K，Kimura H，et al．Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection[J]．Am J Hematol，2005，80（1）： 64-69．

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組．兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議[J]．中華兒科雜志，2016，54（8）：563-568．

[5]Sawada A，Inoue M，Kawa K．How we treat chronic active Epstein-Barr virus infection[J]．Int J Hematol，2017，105（4）： 406-418．

[6]Kawa K，Sawada A，Sato M，et al．Excellent outcome of allogeneic hematopoietic SCT with reduced-intensity conditioning for the treatment of chronic active EBV infection[J]．Bone Marrow Transplantation，2010，46（1）： 77-83．

[7]Gotoh K，Ito Y，Shibata-Watanabe Y，et al．Clinical and virological characteristics of 15 patients with chronic active Epstein-Barr virus infection treated with hematopoietic stem cell transplantatio n[J]．Clin Infect Dis，2008，46（10）： 1525-1534．

[8]Arai A，Imadome K，Wang L，et al．Recurrence of chronic active Epstein-Barr virus infection from donor cells after achieving complete response through allogeneic bone marrow transplantation[J]．Intern Med，2012，51（7）： 777-782．

[9]Matsui S，Takeda Y，Isshiki Y，et al．Chronic active Epstein-Barr virus infection with marked pericardial effusion successfully treated with allogeneic peripheral blood stem cell transplantation[J]．Rinsho Ketsueki，2016，57（5）： 624-629．

[10]邢燕．慢性活動(dòng)性Epstein-Barr病毒感染患兒的臨床診斷方法及免疫學(xué)機(jī)制的研究[D]．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2008：1-86．

[11]Tsuge I，Morishima T，Kimura H，et al．Impaired cytotoxic T lymphocyte response to Epstein-Barr virus-infected NK cells in patients with severe chronic active EBV infection[J]．J Med Virol，2001，64（2）： 141-148．

[12]Savoldo B，Huls MH，Liu Z，et al．Autologous Epstein-Barr virus（EBV）-specific cytotoxic T cells for the treatment of persistent active EBV infection[J]．Blood，2002，100（12）： 4059-4066．

[13]Miyamura T，Chayama K，Wada T，et al．Two cases of chronic active Epstein-Barr virus infection in which EBV-specific cytotoxic T lymphocyte was induced after allogeneic bone marrow transplantati on[J]．Pediatr Transplant，2008，12（5）： 588-592．

[14]Yoshiba F，Hagihara M，Tazume K，et al．Complete resolution of severe chronic active Epstein-Barr virus infection by cultured，activated donor T lymphocyte infusion after nonmyeloablative stem cells allografting[J]．Bone Marrow Transplant，2003，32（1）： 107-110．

[15]Hagihara M，Tsuchiya T，Hyodo O，et al．Clinical effects of infusing anti-Epstein-Barr virus （EBV）-specific cytotoxic T-lymphocytes into patients with severe chronic active EBV infection[J]．Int J Hematol，2003，78（1）： 62-68．

[16]Murakami M，Hashida Y，Imajoh M，et al．PCR array analysis of gene expression profiles in chronic active Epstein-Barr virus infection[J]．Microbes Infect，2014，16（7）： 581-586．

[17]Ersing I，Bernhardt K，Gewurz B．NF-κB and IRF7 Pathway Activation by Epstein-Barr Virus Latent Membrane Protein 1[J]．Viruses，2013，5（12）： 1587-1606．

[18]Shkoda A，Town JA，Griese J，et al．The germinal center kinase TNIK is required for canonical NF-κB and JNK signaling in B-cells by the EBV oncoprotein LMP1 and the CD40 receptor[J]．PLoS Biol，2012，10（8）： e1001376．

[19]Cohen J I．Primary Immunodeficiencies Associated with EBV Disease[J]．Current Topics in Microbiology and Immunology，2015 ： 241-265．

[20]馬宏浩，張莉，廉紅云，等．兒童慢性活動(dòng)性EB病毒感染合并UNC13D基因突變3例臨床分析[J]．中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2015，20（3）： 121-125．