維持性血液透析患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

熊婷，武雪媛，李柯柯，張明，馮婉娟

（蚌埠市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蚌埠 233000）

我國慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升，因慢性腎臟病導(dǎo)致的尿毒癥需要接受血液透析治療。血液透析治療很難依靠住院治療一次完成，甚至需要終生面對，給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。如何減輕疾病和透析治療對患者的影響，并將影響程度降到最低，是所有醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)。研究表明，對維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠產(chǎn)生良好的影響，取得較好的效果[1]。由于血液透析屬于特殊門診治療方式，如何將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于MHD患者中，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的概述

延續(xù)性護(hù)理是新型護(hù)理模式，是住院護(hù)理和整體護(hù)理的延伸，它強(qiáng)調(diào)了不以地點(diǎn)為轉(zhuǎn)移而中斷的健康照顧，注重對患者的延續(xù)性、整體性的健康指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)。程靜等[2]又提出了延續(xù)性護(hù)理的兩個(gè)核心要素是針對患者的健康服務(wù)和時(shí)間的延續(xù)，包含3種類型:（1）患者信息的延續(xù)；（2）護(hù)理服務(wù)的延續(xù)；（3）醫(yī)護(hù)患治療性關(guān)系的延續(xù)。延續(xù)性護(hù)理將關(guān)注與應(yīng)對患者出院后的健康方面的需求，也是院內(nèi)護(hù)理計(jì)劃與出院護(hù)理指導(dǎo)的有機(jī)銜接，且更注重對患者出院后的身體康復(fù)及生存質(zhì)量的提高，它可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三者之間建立良好的關(guān)系，更有利于患者的全面健康。

2 延續(xù)性護(hù)理在MHD患者中的應(yīng)用內(nèi)容

延續(xù)性護(hù)理改變了健康教育的模式，讓患者和家屬更輕松更容易接受專業(yè)知識的指導(dǎo)，其教育內(nèi)容包括以下5個(gè)方面。

2.1 血管通路的護(hù)理教育和指導(dǎo) 血管通路是MHD患者的生命通道，健康、通暢的血管通路是MHD患者得以有效透析、長期生存的基本條件。林卓珊等[3]通過對符合要求的觀察組實(shí)施側(cè)重于現(xiàn)場幫助患者了解影響血管通路及壽命的一些因素，加強(qiáng)其透析間期意外防護(hù)，對比研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的患者能自覺采取健康的行為方式來維護(hù)血管通路，延長其使用壽命利于延長患者生命。

2.2 藥物應(yīng)用的教育和指導(dǎo) MHD患者多伴有不同類型的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等，需服用多種藥物，藥物與藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)需要重視。張馳[4]通過干預(yù)高血壓患者治療，研究組予基礎(chǔ)護(hù)理并輔以延續(xù)性護(hù)理，對照組僅予以常規(guī)護(hù)理。統(tǒng)計(jì)對比研究兩組的健康行為評分和血壓控制水平，監(jiān)測患者收縮壓［觀察組（118.65±15.23）mmHg，對照組（126.23±15.12）mmHg，P＜0.05］，研究組均高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)高血壓患者養(yǎng)成良好的院外健康行為，減少不良生活方式對血壓的影響，提高血壓的控制水平。

2.3 飲食和營養(yǎng)的護(hù)理教育 合理的飲食和營養(yǎng)是提高M(jìn)HD患者生存率的關(guān)鍵，如何讓飲食和營養(yǎng)的護(hù)理教育達(dá)到既滿足患者營養(yǎng)需要，而又不超出排泄能力的目的。羅怡欣等[5]通過延續(xù)性護(hù)理加強(qiáng)普及營養(yǎng)知識，使患者與家屬掌握科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)。合理的飲食可以減少營養(yǎng)不良引起的急慢性并發(fā)癥，提高機(jī)體的免疫力，改善患者的自律情況，提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量。

2.4 心理疏導(dǎo)與情感支持 終末期腎病患者將依靠長期血液透析治療來維持其生命，對疾病的態(tài)度和自我管理能力對疾病控制有很大影響。延續(xù)性護(hù)理能在透析間歇期監(jiān)督患者的生活習(xí)慣與方式，及時(shí)糾正不良習(xí)慣，進(jìn)行行為干預(yù)，以消除患者的負(fù)面心理[6]。根據(jù)患者的實(shí)際情況給予鼓勵(lì)、幫助，提供相關(guān)建議、咨詢與支持，并適當(dāng)解釋情緒對病情的影響。

2.5 指導(dǎo)患者動靜結(jié)合 指導(dǎo)患者根據(jù)身體狀況選擇適宜的運(yùn)動強(qiáng)度及方式進(jìn)行鍛煉，楊婷等[7]通過對29例MHD患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予普拉提運(yùn)動訓(xùn)練6個(gè)月后，采用疲乏量表和匹茨堡睡眠質(zhì)量量表后，發(fā)現(xiàn)疲乏狀況得分低于干預(yù)前，睡眠質(zhì)量得分高于干預(yù)前，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明普拉提運(yùn)動能有效改善MHD患者的疲乏狀況和睡眠質(zhì)量，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。

3 延續(xù)性護(hù)理在MHD患者中的應(yīng)用形式

3.1 電話隨訪 電話隨訪是延續(xù)性護(hù)理的常用形式。電話隨訪是利用電話聯(lián)系來了解和指導(dǎo)患者的病情變化，康復(fù)、用藥、心理狀態(tài)等，建立醫(yī)療保健提供者與患者和患者家屬之間的良好互動。每位醫(yī)務(wù)人員保持電話24 h開機(jī)，可保證患者突發(fā)狀況下，得到正確的緊急救護(hù)與幫助。張容等[8]通過?？谱o(hù)士每天在固定的時(shí)間段為門診透析的建立動靜脈內(nèi)瘺的患者提供延續(xù)性護(hù)理，并告知患者或家屬在出院后可通過電話、短信等途徑反饋情況并得到幫助。

3.2 網(wǎng)絡(luò)隨訪 張正華等[9]研究表明：使用手機(jī)微信讓延續(xù)護(hù)理模式改變了傳統(tǒng)護(hù)理的局限，將護(hù)理和治療的知識擴(kuò)展到家庭，建立了從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性護(hù)理模式。有研究認(rèn)為通過App平臺實(shí)施延續(xù)性護(hù)理相對其他即時(shí)通訊軟件，由專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行支撐，可增加患者的信任感?，F(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員建立以群聊的形式答疑已成為與患者溝通的常見方式。

3.3 健康講座 開展血液透析相關(guān)知識的講座，以專業(yè)化、系統(tǒng)化、詳細(xì)的對患者進(jìn)行健康教育，加進(jìn)護(hù)患之間的交流，有助于患者了解正確的疾病知識，由高年資護(hù)士定期對患者進(jìn)行調(diào)查，關(guān)于一段時(shí)期內(nèi)血液透析方面患者最想了解的知識，通過延續(xù)性護(hù)理模式的干預(yù)，針對患者治療中出現(xiàn)的問題及時(shí)解答，糾正其存在的問題，不僅可以提高患者自我管理水平及血液透析知識掌握，在我們的護(hù)理工作中進(jìn)一步提高患者及其家屬的滿意度。

3.4 家庭隨訪 家庭訪視由醫(yī)生與護(hù)士組成小組，定期對MHD患者進(jìn)行面對面的家訪，訪視內(nèi)容可包括：檢查患者的身體狀況，了解患者的家庭狀況，并為血管通路的護(hù)理提供指導(dǎo)，通過面對面的交流，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，對患者及家屬進(jìn)行健康教育。王小琴等[10]研究結(jié)果顯示，在我國MHD患者中，存活5年以上的占50%以上，而這些患者需要我們深入家庭，加強(qiáng)與患者的溝通，這證明延續(xù)性護(hù)理能明顯改善患者的心理素質(zhì)，提高患者的自我管理能力，減少并發(fā)癥、延長壽命，提高生活質(zhì)量具有重要意義。

3.5 腎友聯(lián)誼會 腎友會即腎臟病友聯(lián)誼會，由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、社會志愿者共同參與。王東暉等[11]研究發(fā)現(xiàn)定期為腎友們舉行團(tuán)體大型活動，針對患者常遇到的問題擬定活動主題，通過各種形式的活動，使患者更多地了解透析方面的專科知識，讓腎友們在治療康復(fù)過程中得到物質(zhì)幫助及心理支持，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

4 延續(xù)性護(hù)理在MHD患者中的效果評價(jià)

4.1 患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是綜合性評價(jià)延續(xù)性護(hù)理的一個(gè)指標(biāo)，吳培清等[12]利用患者生活質(zhì)量評價(jià)表進(jìn)行研究表明，得分越高，患者生活質(zhì)量越高。通過對MHD患者綜合實(shí)行健康宣教、心理護(hù)理、定期隨訪和自我監(jiān)督，大大提高了患者主動性，作息安排恰當(dāng)，飲食規(guī)律健康，積極的參加各種有意義的活動，使得身體各項(xiàng)指標(biāo)得到改善，進(jìn)而提高了生活質(zhì)量。

4.2 患者的自我管理能力 李穎等[13]用透析患者自我管理能力調(diào)查問卷表來測量患者，內(nèi)容針對飲食行為、用藥知識、內(nèi)瘺護(hù)理知識、疾病知曉率、自我監(jiān)測、積極心態(tài)等方面打分，分值越高，患者的自我管理能力越強(qiáng)。基層、農(nóng)村的血透患者文化水平及地域的差異限制，對血液透析方面知識了解少，延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)大大改善這些情況，特別是對用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺自我護(hù)理、飲食攝入等方面進(jìn)行了全面教育，提高了MHD患者與正確的、專業(yè)的知識交流學(xué)習(xí)機(jī)會，提高了自身管理水平與自我約束能力[14]。

4.3 患者的并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥的發(fā)生率是評估延續(xù)性護(hù)理效果的直觀因素。維持性血液透析患者在內(nèi)瘺、血壓、心血管系統(tǒng)等方面常有并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防及減少它的發(fā)生，是延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)之一。延續(xù)性護(hù)理要求護(hù)理人員全面深刻的掌握患者在透析期間以及透析間歇期的身體狀況，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)，能有效降低并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

4.4 患者的疾病相關(guān)知識知曉率 延續(xù)性護(hù)理通過采用多種形式的宣教護(hù)理模式，針對出院后不能有效對疾病認(rèn)知的情況進(jìn)行改善，人們往往通過語言進(jìn)行交流，護(hù)理人員應(yīng)使用最原始、簡單、美好的語言方法與患者及其家屬進(jìn)行溝通。有研究表明：患者對用藥知識、防治知識、定時(shí)復(fù)查、運(yùn)動、飲食、心理等方面了解掌握程度均顯著提高。干預(yù)活動開展的越好，患者及其家屬對疾病的了解程度越高。

4.5 患者的依從性 患者的依從性可包括用藥與治療：（1）程梅等研究表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可將信息延續(xù)從醫(yī)院至家庭，可以提高出院患者服藥的依從性，增強(qiáng)了患者對于自身管理的信心，增強(qiáng)了自我的行為監(jiān)測，從而提高了用藥的依從性，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）慢性腎功能衰竭的患者需要長期或甚至終生的透析治療，時(shí)間越長患者的依從性越差，這就需要護(hù)理人員采用不同形式的護(hù)理教育，緩解MHD患者的負(fù)性情緒，加深護(hù)患之間的融洽關(guān)系，增強(qiáng)患者的信任感，大量的研究中表明，良好的運(yùn)用延續(xù)性護(hù)理，可最大限度地預(yù)防患者不良行為的發(fā)生，提高其治療的依從性。

5 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷變化和人們生活質(zhì)量的提高，MHD患者的治療不僅關(guān)注生存率，還將患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量納入了綜合評價(jià)之中，通過延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)，通過豐富多彩的應(yīng)用形式，幫助患者在醫(yī)院外感受更多的護(hù)理服務(wù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者對疾病知識的認(rèn)識，樹立積極的心態(tài)，提高自我管理水平，更加保證了MHD患者的生活質(zhì)量，加深了血液透析治療延續(xù)生命的意義和價(jià)值。