馮志海治療亞甲炎早期經(jīng)驗總結(jié)※

李昕欣 馮志海 成 蕓

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分科，河南 鄭州450000）

馮志海，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，第三批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。從事內(nèi)分泌疾病的臨床、教學(xué)、科研工作近30年，對各種內(nèi)分泌疾病的治療都有獨到見解。筆者師從馮志海教授，收獲頗多，現(xiàn)總結(jié)馮志海教授用自擬外用方消癭止痛散聯(lián)合銀翹散加減治療亞甲炎早期的經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機(jī)

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT），是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，以甲狀腺周圍組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)生與病毒感染、遺傳易感素及自身免疫功能下降等[1]有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，工作學(xué)習(xí)壓力的增大，人們常常遭受焦慮、急躁等情緒的困擾，這些因素使得近年來亞甲炎發(fā)病率趨勢升高，且與季節(jié)有明顯的相關(guān)性[2]，多在春夏發(fā)病。通常在感染病毒1～3周后有上呼吸道感染癥狀，起病較急，呈自限性，臨床表現(xiàn)主要為頸前疼痛不適，嚴(yán)重者吞咽時疼痛加重，可放射至耳部、枕骨及下頜部位，并伴有發(fā)熱惡寒，咽痛，食欲減退，肌肉疼痛，心動過速，多汗等癥狀[3]。體征上，甲狀腺輕至中度腫大，有時單側(cè)腫大明顯，質(zhì)韌或硬，且有顯著觸痛及按壓痛，有的患者甚至出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病，輕癥用乙酰水楊酸、非甾體抗炎藥，重癥用糖皮質(zhì)激素以鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應(yīng)。雖然服用糖皮質(zhì)激素治療后能暫時緩解癥狀，但亞甲炎病程長短不一，可自數(shù)周到1年以上，故在激素減量及停藥過程中，會出現(xiàn)副作用大、復(fù)發(fā)率高、增加其他疾病發(fā)生的風(fēng)險等危害，而且長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會帶來明顯的毒副作用[4]。

由于亞急性甲狀腺炎的癥狀主要以頸前疼痛不適為典型表現(xiàn)，因此目前多數(shù)中醫(yī)認(rèn)為本病屬祖國醫(yī)學(xué)“癭痛”范疇。由于其病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于本病的病因病機(jī)及辨證分型的認(rèn)識不盡相同，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外因多由外感風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，內(nèi)因多為情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、水土失宜、自身體質(zhì)因素等[5]。其病機(jī)大多學(xué)者認(rèn)為是由于情志內(nèi)傷，氣機(jī)不舒，同時衛(wèi)表不固，外部濁毒內(nèi)侵，熱毒壅盛，氣郁火旺，氣郁痰阻，痰瘀互結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血，蘊(yùn)結(jié)頸前而致疼痛。病性多屬實中夾虛、虛中夾實，虛實錯雜，但總體以實證為主。目前臨床上治療方法單一，辨證給予清熱解毒、疏風(fēng)解表、活血消癭、活血通脈等內(nèi)治法，療效不一。

2 經(jīng)驗總結(jié)

馮志海教授在治療亞急性甲狀腺炎方面積累了豐富的診療經(jīng)驗，認(rèn)為其發(fā)病主要是情志內(nèi)傷、感受外邪、個人飲食、體質(zhì)等因素相互影響，病因病機(jī)為外有風(fēng)溫、風(fēng)熱客于肺胃，內(nèi)有肝郁胃熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)，郁而化熱，痰瘀互解，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)頸前而發(fā)為癭痛。在亞甲炎早期，由于外感風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，癥狀多呈發(fā)熱惡寒，伴寒戰(zhàn)，咽喉疼痛，頸項強(qiáng)痛，頸前癭痛，觸之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，偶向耳部、枕后、下頜部放射，口燥咽干，渴喜冷飲，乏力，多汗，舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證屬風(fēng)熱上擾證，在治療上當(dāng)以疏風(fēng)解表、清熱解毒為法，方選銀翹散加減。馮志海教授經(jīng)過4年臨床觀察認(rèn)為，亞甲炎早期臨床癥狀較急重，若單獨服用中藥內(nèi)服療效較差，而且不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，故早期治療上當(dāng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，首當(dāng)緩解其癥狀，用“內(nèi)病外治”的思想方法自制消癭止痛散貼敷雙側(cè)甲狀腺，使藥物直接作用于病變部位，正如《理腀駢文》所云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。這樣既發(fā)揮了藥物的療效又達(dá)到內(nèi)外同治、疏通經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重作用，同時膏藥還能避免藥物在胃腸道的代謝，降低毒副作用。

自擬方消癭止痛散主要成分有姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、天南星、白芷、栝樓根、夏枯草、甘草、蜂蜜等，功效為清熱解毒，消腫止痛。方中君藥之一姜黃具有活血行氣、通經(jīng)止痛之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，姜黃抗炎、止痛效果明顯，在治療各類炎性疾病過程中，姜黃素可在體內(nèi)能發(fā)揮明顯的防御效果[6-7]。君藥大黃能蝕膿消腫、推陳致新，還可清熱瀉火、涼血解毒，近年來的藥理學(xué)實驗證明，大黃有抑菌、消炎之功。方中黃柏能清熱燥濕，消腫止痛；天南星適量外用可起到消腫散結(jié)、止痛的效果；栝樓根具有清熱瀉火解毒、排膿消腫療瘡的功效；蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒；白芷配伍在本方中具有消腫散結(jié)鎮(zhèn)痛的作用，朱央央等[8]學(xué)者經(jīng)過現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)元胡止痛方中的主要藥物延胡索和白芷，白芷止痛效果較延胡索明顯；夏枯草清熱瀉火，消腫散結(jié)。所有藥物粉碎后，使用適量蜂蜜均勻調(diào)和，有保護(hù)、滋潤局部皮膚組織的功效，而且能減輕藥物對局部皮膚的刺激。馮志海教授在亞甲炎急性發(fā)作期使用其帖敷雙側(cè)甲狀腺部位，能有效緩解癥狀，加之辨證給予銀翹散加減，以加強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)之功，運用內(nèi)服和外敷法從根本上治療。

3 驗案舉例

患者杜某，女，51歲。2017年4月8日初診。主訴：頸前疼痛、發(fā)熱4天。患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)頸前疼痛、發(fā)熱惡寒，體溫波動在37.5～38.5℃，伴口燥咽干，多汗，乏力，煩躁，納可，眠差，二便調(diào)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予解熱抗炎藥物治療（具體不詳），效不佳。今為求進(jìn)一步治療遂來我院門診。查體：體溫38.2℃，甲狀腺2度腫大，質(zhì)韌，按壓痛明顯。舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。實驗室檢查：甲狀腺彩超示:雙側(cè)甲狀腺可見多發(fā)低回聲區(qū)。血沉：70 mm/h，C反應(yīng)蛋白：30 mg/L，甲狀腺功能:FT3 5.01 pmol/L，F(xiàn)T4 11.60 pmol/L，TSH 1.38 mIU/L，甲狀腺攝131I率：3 h攝131I率5%。西醫(yī)診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭痛，辨證屬風(fēng)熱上擾證。治以辛涼解表、清熱解毒、消腫散結(jié)，予銀翹散加減治療，處方：連翹20 g，金銀花20 g，蒲公英20 g，桔梗15 g，牛蒡子12 g，蘆根20 g，薄荷6 g，野菊花20 g，紫花地丁15 g，赤芍10 g，牡丹皮12 g，夏枯草15 g，延胡索20 g，生甘草15 g。7付，水煎服，日1付。并予消癭止痛散7劑外敷甲狀腺部位。

2017年4月18日二診：患者自訴體溫下降，無惡寒，體溫波動在36.8～37.5℃，頸前疼痛明顯緩解，仍全身乏力，大便稍干，余癥狀均好轉(zhuǎn)。查體：舌質(zhì)稍紅、苔薄黃，脈數(shù)，甲狀腺2度腫大，頸部仍有壓痛。復(fù)查血沉：34 mm/h，C反應(yīng)蛋白：15 mg/L?？紤]患者癥狀、實驗室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原治療方案，予消癭止痛散7劑外敷；因正氣有損、熱毒漸衰，內(nèi)服方在原方基礎(chǔ)上去紫花地丁、野菊花，加黨參15 g，以顧護(hù)正氣，益氣養(yǎng)陰。

2017年4月30日三診：患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，頸前偶有疼痛，乏力緩解，納眠可，二便調(diào)。查體：體溫36.7℃，舌質(zhì)薄紅、苔薄黃，脈弦，甲狀腺1度腫大，頸部無明顯壓痛。實驗室檢查：血沉：9 mm/h，C反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，甲狀腺功能正常。繼續(xù)予以消癭止痛散7劑外敷雙側(cè)甲狀腺處以鞏固療效。內(nèi)服方藥在上方基礎(chǔ)上加黃芪30 g，以加強(qiáng)益氣固表之功。后電話隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按：患者初診以頸前疼痛、發(fā)熱為主訴，結(jié)合體格檢查和實驗室檢查，可診斷為亞急性甲狀腺炎。綜合患者癥狀、舌象、脈象，考慮病因病機(jī)為風(fēng)溫初起，熱毒內(nèi)盛。辯證予銀翹散加減內(nèi)服聯(lián)合消癭止痛散外敷，以辛涼解表，清熱解毒，消腫散結(jié)。方中金銀花、連翹既有辛涼透表、清熱解毒之功，又可辟穢消癰。桔梗引藥上行以利咽。薄荷、牛蒡子疏風(fēng)清熱、解毒利咽。蘆根清熱生津。由于患者熱毒明顯而發(fā)為癭痛，故加野菊花、紫花地丁、赤芍、牡丹皮、蒲公英以加強(qiáng)清熱涼血解毒之功，加入夏枯草、延胡索消腫散結(jié)以止痛，甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中?；颊哂盟幒?，頸部疼痛明顯緩解，體溫有所下降，但仍乏力，大便干，考慮患者為發(fā)熱后耗傷氣陰，故內(nèi)服中藥加黨參以益氣養(yǎng)陰、固護(hù)正氣。三診時患者體溫正常，頸前疼痛基本消失，甲狀腺仍1度腫大，故繼續(xù)中藥外敷以消腫散結(jié)，內(nèi)服方加黃芪加強(qiáng)益氣固表之功，后隨訪未再復(fù)發(fā)。由于馮教授配伍精道，因此達(dá)到了相當(dāng)好的療效。

馮志海教授對于本案的治療充分體現(xiàn)了在亞甲炎初期的治療過程中采用中藥內(nèi)服與外敷相結(jié)合的治療方法具有一定優(yōu)勢，不僅療效穩(wěn)定，標(biāo)本兼顧，且無明顯副作用，內(nèi)外同治，縮短治療時間，提高臨床療效。

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