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    標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)領(lǐng)域教學(xué)考核中應(yīng)用的研究進(jìn)展※

    2018-02-09 03:50:27于宗良鄭云鳳林英舉劉洪苗張媛媛
    關(guān)鍵詞:診斷學(xué)護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化

    于宗良 鄭云鳳 林英舉 徐 喆 劉洪苗 張媛媛

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,天津 300193)

    標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP) 也稱模擬病人(simulated patient),是指經(jīng)培訓(xùn)后,能夠表現(xiàn)出患者的臨床癥狀、體征及病史,而接受臨床檢查以表現(xiàn)真實(shí)臨床情境的從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者[1]。

    應(yīng)用SP最主要的目的,是使學(xué)生在臨床前,通過SP練習(xí)各種溝通技巧及臨床技能;受過回饋訓(xùn)練的SP也會(huì)對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)給予意見反饋。多名學(xué)生“重復(fù)利用”同一SP學(xué)習(xí)相同的技能,解決了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一的問題,同時(shí)緩和教學(xué)資源的緊張;對(duì)教師而言,SP能依照教學(xué)上的需求,配合上課時(shí)間來演出,比真正的病人有更大的彈性。

    SP的概念自美國誕生后,為世界多個(gè)國家廣泛使用。我國中醫(yī)院校應(yīng)用的SP目前主要由各醫(yī)學(xué)院校獨(dú)立培訓(xùn)SP團(tuán)隊(duì),主要應(yīng)用于基礎(chǔ)及臨床課程的實(shí)踐教學(xué),涉及專業(yè)多、科目多,另外還廣泛應(yīng)用于結(jié)課考核、多站式臨床考核當(dāng)中,但由于起步較晚等原因,目前仍有部分問題制約了我國中醫(yī)領(lǐng)域SP的發(fā)展[2]。近年來我國中醫(yī)領(lǐng)域SP有一定研究成果,但尚沒有系統(tǒng)性的總結(jié),本文就此進(jìn)行展開。

    1 SP在中醫(yī)領(lǐng)域教學(xué)中的應(yīng)用

    1.1 SP在中醫(yī)基礎(chǔ)課程教學(xué)中的應(yīng)用

    1.1.1 中醫(yī)診斷學(xué) 中醫(yī)診斷學(xué)作為中醫(yī)專業(yè)中實(shí)踐性較強(qiáng)而又必不可少的主干課程之一,發(fā)揮從基礎(chǔ)向臨床過渡的“橋梁”作用,因而在中醫(yī)診斷學(xué)課程中,運(yùn)用包括SP在內(nèi)的實(shí)踐教學(xué)也成為近年的應(yīng)用方向,并已取得了一定成效[3]。

    在教學(xué)資源緊缺、病人配合缺乏、臨床見習(xí)效果不佳的現(xiàn)狀下,依靠SP可以增強(qiáng)學(xué)生的診斷技能,改變學(xué)生“死讀書,讀死書,高分低能”的現(xiàn)象[4],也使得學(xué)生對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的具體內(nèi)容有更深刻的理解。

    袁肇凱等[5]根據(jù)教學(xué)過程的具體應(yīng)用,將SP分為四類,分別用于診法、病癥、診斷指導(dǎo)和診斷評(píng)估等,對(duì)SP的劇本編寫、選拔與培訓(xùn)及實(shí)施等流程進(jìn)行細(xì)致地記錄,說明在中醫(yī)診斷學(xué)方面,SP目前已初步具備廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也有將SP與PBL教學(xué)、案例教學(xué)、見習(xí)體驗(yàn)等其他教學(xué)方法相結(jié)合用于中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)實(shí)踐,成效良好[6]。

    而在另一方面,將真實(shí)患者引入教學(xué)中擔(dān)任SP應(yīng)用于中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中,也是近年來的研究方向之一。在實(shí)踐中,該教學(xué)方式可以增強(qiáng)病歷真實(shí)性,使四診的資料更加貼近真實(shí)[7-8],避免陽性體征模擬不全的限制,具有一定的優(yōu)越性。

    1.1.2 針灸學(xué) 針灸學(xué)是中醫(yī)專業(yè)的理論課之一,同時(shí)也組成了中醫(yī)學(xué)大類下的一門二級(jí)學(xué)科針灸推拿學(xué)的大部分內(nèi)容。其教授內(nèi)容多、學(xué)習(xí)難度大、與實(shí)踐相關(guān)度高等特點(diǎn)大大增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力,尤其是刺灸法部分的各種操作靈活奇妙,在這種情況下,單憑老師講授難以培養(yǎng)學(xué)生在針灸學(xué)方面的臨床思維及基本技能[9]。將SP引入針灸學(xué)教學(xué)中是解決該問題的重要舉措之一。

    劉密等[10-11]認(rèn)為SP能準(zhǔn)確表現(xiàn)臨床典型患者的大部分癥狀和體征,其對(duì)針灸學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)和培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生針灸臨床思維具有非常重要的意義。另有學(xué)者通過將學(xué)生隨機(jī)分組的方式,對(duì)SP教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行針灸學(xué)理論與操作測試,驗(yàn)證了SP應(yīng)用于針灸學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢,認(rèn)為SP有助于促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成和動(dòng)手能力的提高,提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)解決問題的能力[12-13]。

    而作為提高針灸學(xué)實(shí)踐教學(xué)水平的重要舉措,SP應(yīng)結(jié)合教學(xué)理念改革、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)搭建、實(shí)踐考核體系構(gòu)建等方式,提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、增強(qiáng)動(dòng)手能力,以完成應(yīng)用型人才的培養(yǎng)[14]。

    1.2 SP在中醫(yī)臨床課程實(shí)踐中的應(yīng)用

    1.2.1 中醫(yī)內(nèi)科 SP在中醫(yī)內(nèi)科的臨床教學(xué)、技能實(shí)訓(xùn)與科室實(shí)習(xí)中扮演著重要的角色,廣泛應(yīng)用于高職高專、普通本科等研究層次[15]。且在各專科中有所涉及,如中醫(yī)肛腸科、心血管內(nèi)科等。

    SP在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)應(yīng)用方面的主要進(jìn)展在于臨床典型案例的確定及情景劇本的制作。目前主要從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》每個(gè)系統(tǒng)的病證中選擇2~3個(gè)病種的案例作為臨床典型案例,由專業(yè)教師或醫(yī)師撰寫病案素材,同時(shí)與SP共同編寫情景劇本[16]。且SP的應(yīng)用多與直接觀察法(DOPS)、大學(xué)研究討論課SEMINAR、PBL[17-18]等多種教學(xué)方法共同使用,以提高SP的應(yīng)用效果。

    在學(xué)生對(duì)SP教學(xué)法的反饋中,可以得到滿意度較高、提高學(xué)習(xí)興趣效果優(yōu)良等結(jié)論,但同時(shí)學(xué)生也對(duì)SP的專業(yè)理論水平提出了一定程度質(zhì)疑[19]。

    另外,學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)成為近年來SP在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)方面應(yīng)用的研究方向之一,并出現(xiàn)“自編自演”的學(xué)習(xí)方式,解決了傳統(tǒng)SP培養(yǎng)周期長、耗時(shí)耗錢的問題[20],同時(shí)作為表演者的SSP也能夠在學(xué)習(xí)過程中,對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)進(jìn)行鞏固并與臨床進(jìn)行聯(lián)系[21]。研究生標(biāo)準(zhǔn)化病人也出現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)實(shí)踐中,并有確切的提升實(shí)踐操作能力的教學(xué)效果[22]。

    1.2.2 中醫(yī)婦科 中醫(yī)婦科學(xué)主要研究女性特有的生理、病理以及生育調(diào)控等內(nèi)容,與其他器官系統(tǒng)相比,女性生殖系統(tǒng)是話題較為敏感,常涉及性病治療、夫妻關(guān)系等隱私問題,患者依從性差,臨床問診得到的結(jié)果常存在質(zhì)疑[23],學(xué)生見習(xí)難度大,學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)相對(duì)較少。

    對(duì)此,主要可以采取強(qiáng)化技能訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化病人問診訓(xùn)練、多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用[24]等方式。

    李娟等[25]通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明,在中醫(yī)婦科方面,相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法,結(jié)合SP教學(xué)法能顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率,增強(qiáng)學(xué)生技能掌握程度與理解記憶水平,培養(yǎng)臨床思維能力。黃巍等[26]也在見習(xí)帶教中運(yùn)用SP等方式獲得了較好的效果。

    除中醫(yī)內(nèi)科外,SSP在中醫(yī)婦科學(xué)方面也逐漸形成了較完整的培訓(xùn)體系[27]。同時(shí),隨著中醫(yī)向世界的傳播,留學(xué)生教育中SP的雙語化出現(xiàn)于中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)[28],這對(duì)SP的素養(yǎng)提出了更高的要求,也代表了教學(xué)的客觀需要,值得向多科室推廣。

    1.2.3 其他科室 近年來SP在其他臨床課程中也多有應(yīng)用,體現(xiàn)了SP在中醫(yī)領(lǐng)域中日益廣泛的應(yīng)用,但相比于中醫(yī)內(nèi)科與中醫(yī)婦科,研究數(shù)量少、范圍少,部分科目缺乏臨床對(duì)照是其重要問題。

    在中醫(yī)外科學(xué)方面,劉靖等[29]通過對(duì)80名實(shí)習(xí)生進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),認(rèn)為SP教學(xué)組在問診內(nèi)容和問診技巧考核方面優(yōu)勢顯著,其他如查體等成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉暢等在引入SSP后表示在實(shí)踐過程中學(xué)生提高了臨床技能,同時(shí)SSP也豐富了自己的知識(shí)庫,夯實(shí)了臨床技能知識(shí)[30]。

    而作為最具中醫(yī)臨床優(yōu)勢的科目之一,中醫(yī)男科學(xué)中SP的應(yīng)用在一定程度上彌補(bǔ)了中醫(yī)院校學(xué)生接觸病例少,中醫(yī)基礎(chǔ)及應(yīng)用中醫(yī)診治能力不足的缺陷,不失為有意義的嘗試[31]。

    在中醫(yī)骨傷科方面,蔣科衛(wèi)等進(jìn)行了具體的實(shí)踐并詳細(xì)描述了其過程[32]。而曾平等[33]則認(rèn)為其符合中醫(yī)骨傷科臨床實(shí)踐教育的需求,是未來中醫(yī)骨傷科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。另外,中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)中,SP作為其完善教學(xué)制度的方法,也成為研究的方向之一[34]。

    1.3 SP在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用 SP在護(hù)理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用科目廣泛,涉及多個(gè)教學(xué)層次。其招募、培訓(xùn)、應(yīng)用等流程較為完善[35-37]。

    目前SP在護(hù)理學(xué)中應(yīng)用的研究多集中于教學(xué)實(shí)踐的對(duì)照試驗(yàn),其實(shí)驗(yàn)結(jié)論相似或均認(rèn)為SP組學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性較強(qiáng),SP教學(xué)方法在提高學(xué)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作能力及語言溝通能力,培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感等方面有確切教學(xué)效果[38-41]。施月仙等[42]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)同樣印證了該觀點(diǎn)。

    同時(shí),SP在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用也在高職高專院校有一定應(yīng)用,成為其教學(xué)改革的方式之一[43]。

    2 SP在中醫(yī)領(lǐng)域考核中的應(yīng)用

    SP在醫(yī)學(xué)教學(xué)與評(píng)估上扮演著極其重要的角色,而部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將其應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試、各類臨床技能考試之中,我國SP發(fā)展較晚,但在考核當(dāng)中,SP越來越成為其重要方式。目前,我國SP在考核中的應(yīng)用涉及中醫(yī)多個(gè)科目,但其應(yīng)用與研究主要集中于護(hù)理學(xué)的??平Y(jié)課考核、多站式考核及崗前培訓(xùn),發(fā)展較為成熟。

    2.1 結(jié)課考核 中醫(yī)內(nèi)科、診斷學(xué)的結(jié)課考核中多有SP的參與,而在中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科中僅稍有提及[11.44-45]。應(yīng)用SP對(duì)臨床技能進(jìn)行考核不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)筆試中溝通表達(dá)、行為舉止等難以量化的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,還可以使評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)趨于一致,從而使考核評(píng)估的結(jié)果客觀公平。應(yīng)用SP的考試經(jīng)驗(yàn)充分證明了其在臨床技能考核中無可比擬的優(yōu)勢。

    2.2 多站式臨床考核 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核,又稱為多站式臨床考核[46],是由一系列模擬臨床情景的考站組成,受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站,對(duì)站內(nèi)的SP進(jìn)行檢查并接受站內(nèi)考官的提問,提出診斷結(jié)果及處理方法,并獲得測試成績。

    這一考核方法具有能從知識(shí)、技能和態(tài)度多方面對(duì)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行考核的優(yōu)點(diǎn),目前廣泛應(yīng)用于結(jié)業(yè)考核及資格考核中,其中在中醫(yī)領(lǐng)域中,以護(hù)理專業(yè)的OSCE考核研究最為深入成熟。魯劍萍等[47]通過護(hù)理本科生及教師對(duì)OSCE實(shí)施的評(píng)價(jià)認(rèn)為該方法可以使護(hù)生充分展示自己多方面的能力,避免一次考試片面評(píng)價(jià)護(hù)生能力的弊端。提出將OSCE作為考試項(xiàng)目的基礎(chǔ),依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況、護(hù)生培養(yǎng)要求等設(shè)計(jì)考站,以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

    在護(hù)士??婆嘤?xùn)與考核中也出現(xiàn)了SP的應(yīng)用,通過評(píng)價(jià),考核效果良好,對(duì)政策出臺(tái)后醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和??婆嘤?xùn)展現(xiàn)了良好的前景[48]。另外,隨著OSCE在崗前培訓(xùn)的發(fā)展,SP的應(yīng)用領(lǐng)域日益廣泛。

    3 SP在中醫(yī)領(lǐng)域中應(yīng)用的不足及原因

    盡管SP在中醫(yī)領(lǐng)域中有較為廣泛深入的應(yīng)用,但目前尚存在一定問題如:(1)部分陽性指標(biāo)難以模擬,以中醫(yī)診斷學(xué)四診為例,除問診外,望診中的望神、望色[49],脈診及舌診均難以通過目前的SP教學(xué)方式解決;(2)培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊,專業(yè)知識(shí)水平受到質(zhì)疑[19];(3)培訓(xùn)周期長、難度大,耗費(fèi)院校資源卻流失量大,這一點(diǎn)使得各醫(yī)學(xué)院校的實(shí)踐教學(xué)資金更加不足,限制了SP的研究與應(yīng)用;(4) 標(biāo)準(zhǔn)化病人年齡大、學(xué)歷低。

    究其原因,除教學(xué)方法用時(shí)較短,尚未成熟外,教學(xué)實(shí)踐資金不足、積極性低使其主要原因[12,15]。

    4 總結(jié)與展望

    目前我國中醫(yī)領(lǐng)域中SP應(yīng)用較為廣泛,在部分科目上已經(jīng)形成了較為成熟的體系,且有臨床及對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其確切教學(xué)效果,隨著規(guī)范化培訓(xùn)及??婆嘤?xùn)政策的出臺(tái),SP的發(fā)展與應(yīng)用研究將是實(shí)踐教學(xué)中重要的研究方向之一。但完全取代傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式尚不具備條件,另外目前存在的一些問題,例如科室發(fā)展不均衡及SP本身的不足等,也是目前SP研究的重點(diǎn)。

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