后尿道形態(tài)改變在診斷良性前列腺增生致下尿路癥狀中的應用

鄔效柱 王小漫 束中玉

(安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院超聲科，安徽 六安 237000)

良性前列腺增生(BPH)多發(fā)于50歲以上男性人群，排尿障礙是其主要的臨床癥狀，BPH解剖學上表現(xiàn)為前列腺體積增大，尿動力學表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，出現(xiàn)這種病理學表現(xiàn)的原因分為兩方面：一方面是前列腺組織異常增生和肥大，尿道受到擠壓誘發(fā)機械性梗阻；另一方面激活的膀胱和前列腺組織中的α2腎上腺素能受體，能夠收縮平滑肌，提高肌張力，導致膀胱出口梗阻〔1〕。臨床癥狀主要表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS)發(fā)病率隨著增齡而升高，超過70歲的男性患者中LUTS的發(fā)病率約為50%〔2〕。LUTS作為一種慢性病，臨床治療和護理的過程漫長〔3〕。本研究旨在探討B(tài)PH患者后尿道形態(tài)改變與膀胱殘余尿量和LUTS的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年10月六安市中醫(yī)院門診及住院的BPH患者65例，納入標準：所有患者均經(jīng)過組織病理學確診；患者出現(xiàn)排尿困難，甚至存在血尿；患者的臨床資料完整且依從性高；經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：神經(jīng)功能障礙患者，患有膀胱結(jié)石、前列腺癌、尿道狹窄等患者，未服用任何影響排尿的藥物。根據(jù)經(jīng)直腸超聲測量結(jié)果分為后尿道形態(tài)正常組30例和后尿道形態(tài)改變組35例。后尿道形態(tài)正常組患者年齡42～68歲，平均(57.62±4.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.05±1.03)kg/m2；病程6個月～5年，平均(3.15±1.14)年。后尿道形態(tài)改變組患者年齡43～67歲，平均(57.46±4.12)歲；BMI 19～24 kg/m2，平均(22.01±1.06)kg/m2；病程6個月～5年，平均(3.11±1.05)年。兩組患者的各項臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究過程均符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。

1.2研究方法

1.2.1儀器 彩超儀器：飛利浦IU22，配置3.5 Hz腹部探頭。

1.2.2方法 患者先平臥位，3.5 Hz探頭腹部常規(guī)檢查雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱，觀察其有無病變，然后囑其排空膀胱后取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，腔內(nèi)探頭套上避孕套，外涂消毒耦合劑，經(jīng)直腸檢查，測量前列腺大小、有無結(jié)節(jié)、后尿道在前列腺內(nèi)走行，觀察尿道內(nèi)口形態(tài)，測量膀胱殘余尿量。所有操作均由同一醫(yī)師操作，避免人為誤差。

1.2.3超聲測量及觀察內(nèi)容 經(jīng)直腸測量前列腺前后徑、左右徑、上下徑，前列腺體積：V=π/6×(前后徑×左右徑×上下徑)，采用Rous分析法〔4〕將前列腺增生分為：Ⅰ度腺體大小為正常2倍，Ⅱ度腺體大小為正常2～3倍，Ⅲ度腺體大小為正常3～4倍，Ⅳ度腺體大小為正常4倍以上。殘余尿量V=0.5×(前后徑×左右徑×上下徑)，殘余尿量0～10 ml為正常，11～40 ml為Ⅰ度，41～60 ml為Ⅱ度，60 ml以上為Ⅲ度。經(jīng)直腸觀察后尿道在前列腺內(nèi)形態(tài)，后尿道形態(tài)正常：后尿道走行直，尿道內(nèi)口呈深“V”形；后尿道形態(tài)改變：后尿道走行呈“C”形或“S”形彎曲，尿道內(nèi)口由“V”向淺“U”形到“一”字形逐漸加重。LUTS參照國際前列腺癥狀評分(IPSS)，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度〔5〕。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，采用Pearson相關分析

2 結(jié) 果

2.1比較兩組患者LUTS、前列腺增生程度及膀胱殘余尿量分級所占比例 后尿道形態(tài)正常組表現(xiàn)為后尿道走行直，尿道內(nèi)口呈深“V”形，膀胱殘余尿量少，后尿道形態(tài)改變組表現(xiàn)為后尿道走行彎曲呈“C”形或“S”形，尿內(nèi)內(nèi)口從深“V”(見圖1)到淺“U”(見圖2)直到“一”字形(見圖3)逐漸加重，該組病例膀胱殘余尿量多。兩組患者LUTS、膀胱殘余尿量分級所占比例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組前列腺增生程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

圖1 IPSS評分輕度，膀胱殘余尿量20 ml，前列腺增生Ⅱ度，后尿道走行直，內(nèi)口呈深“V”形

圖2 IPSS評分中度，殘余尿量50 ml，前列腺增生Ⅱ度，后尿道走行呈“C”形，內(nèi)口呈淺“U”形

圖3 IPSS評分重度，膀胱殘余尿量200 ml，前列腺增生Ⅱ度，后尿道走行呈“S”形，內(nèi)口呈“一”字形

組別nLUTS輕中重前列腺增生Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度膀胱殘余尿量正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度形態(tài)正常組3020(6667)8(2667)2(667)5(1667)12(4000)8(2667)5(1667)0(000)20(6667)9(3000)1(333)形態(tài)改變組358(2286)15(4286)12(3429)9(2571)10(2857)9(2571)7(2000)0(000)10(2857)15(4286)10(2857)χ2/P值7292/00070119/07307319/0007

2.2后尿道形態(tài)及尿道內(nèi)口的改變與IPSS、膀胱殘余尿量、前列腺體積的相關性 后尿道形態(tài)及尿道內(nèi)口的改變與IPSS評分、膀胱殘余尿量呈正相關(r=0.731,P=0.025；r=0.715,P=0.030)，與前列腺體積無相關(r=0.603,P=0.086)。

3 討 論

BPH發(fā)生具體機制不明，多認為與性激素代謝及內(nèi)分泌紊亂有關〔6〕。BPH尿動力學表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，臨床上表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、尿不盡的LUTS，組織學上表現(xiàn)為腺體成分與間質(zhì)成分增生，解剖學上表現(xiàn)為前列腺增生，前列腺解剖上分為前葉，中葉，后葉和側(cè)葉〔7〕。前列腺增生尿動力學表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，BPH致膀胱出口梗阻的評價金標準為尿動力學檢查，該檢查為有創(chuàng)檢查，患者難以接受，且該檢查設備價格昂貴，不能在基層廣泛開展。有學者通過膀胱的質(zhì)量、膀胱逼尿肌的厚度、前列腺突入膀胱腔內(nèi)的高度等無創(chuàng)方法檢查膀胱出口梗阻〔8〕，但單一方法不能檢測BPH致膀胱出口梗阻的程度，膀胱殘余尿量的多少不能說明前列腺肥大的程度，但能說明梗阻的輕重。膀胱正常容量350～500 ml，排尿后殘余尿量應少于10 ml，多于30 ml即提示為病理改變，膀胱殘余尿量超過50～60 ml提示逼尿肌處于失代償狀態(tài)〔9〕。

男性尿道的前列腺部和膜部合稱后尿道，前列腺尿道寬0.22～0.27 cm，平均0.24 cm，長度約2.9 cm，后尿道在前列腺內(nèi)走行相對較直，與腹部探頭相比較，經(jīng)直腸探頭貼近前列腺，可以更好觀察前列腺內(nèi)的尿道走行及尿道內(nèi)口情況，當前列腺兩側(cè)葉不對稱增生時，后尿道側(cè)壁受壓不均勻，導致后尿道走行呈“C”形改變〔10〕；中葉增生時至后尿道形態(tài)改變，彎曲，形態(tài)上呈“C”或“S”形。前列腺中葉增生時，增生結(jié)節(jié)突入膀胱腔，至膀胱后唇抬高，引起“球瓣”性梗阻〔6〕，破壞膀胱頸的漏斗機制，尿道內(nèi)口受擠壓、變窄，形態(tài)上由正常排尿時漏斗深“V”形向淺“U”直至“一”形加重，使膀胱殘余尿量增加，膀胱逼尿肌進一步由代償慢慢過渡到失代償，最終至尿潴留〔11〕。

本研究結(jié)果提示BPH患者后尿道形態(tài)的改變與LUTS具有很好的相關性〔12〕。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是前列腺肥大多發(fā)生于中葉和側(cè)葉，極少發(fā)生于前葉，幾乎不發(fā)生于后葉。前列腺增生的病理生理為：兩側(cè)葉增生向中央擠壓后尿道，中葉增生向后向膀胱腔內(nèi)突出，向前導致后尿道延長，受壓變窄，尿阻力增加，膀胱壓力增加，排尿困難，膀胱壓力增加至膀胱逼尿肌代償性增厚，進而失代償致尿潴留，繼發(fā)上尿路改變，如腎積水、腎功能損害等。同時隨著膀胱出口梗阻時間的延長和尿道阻力的增加，導致逼尿肌變性及增厚，下調(diào)膀胱的順應性，逼尿肌收縮功能失代償〔13〕。逼尿肌處于失代償狀態(tài)，代償期時膀胱逼尿肌收縮增強，失代償時，膀胱逼尿肌收縮程度下降，逼尿肌功能受損，發(fā)生尿潴留的危險性增強，前列腺增生引起膀胱殘余尿量的改變，進而引起逼尿肌收縮狀態(tài)的改變是個緩慢的進展過程。兩組前列腺增生程度之間的差異無統(tǒng)計學意義，且而后尿道形態(tài)及尿道內(nèi)口的改變與前列腺體積無相關，可能是由于研究中的樣本量較少或者是選擇的地域限制，具體原因尚未明確，有待進一步探索。

1孫 超,薛向東,汪柏林,等.良性前列腺增生與代謝綜合征的相關性研究〔J〕.中國醫(yī)科大學學報,2015;44(1):15-9.

2王偉峰,劉 輝,郝繼東,等.老年良性前列腺增生夜尿病因特點及相關因素分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014;14(20):3918-21.

3Fawzi A,Kamel M,Salem E,etal.Sildenafil citrate in combination with tamsulosin versus tamsulosin monotherapy for management of male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia:a randomised,double-blind,placebo-controlled trial〔J〕.Arab J Urol,2016;15(1):53-9.

4Klemann N,R?der MA,Helgstrand JT,etal.Risk of prostate cancer diagnosis and mortality in men with a benign initial transrectal ultrasound-guided biopsy set:a population-based study〔J〕.Lancet Oncol,2017;18(2):221-9.

5張俊文,彭艷紅,馮瑰麗,等.可視前列腺癥狀評分在良性前列腺增生癥中的臨床應用〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015；20(12):851-4,862.

6Asare GA,Ngala RA,Afriyie D,etal.Calcium-magnesium imbalance implicated in benign prostatic hyperplasia and restoration by a phytotherapeutic drug-Croton membranaceus Müll.Arg〔J〕.BMC Complement Altern Med,2017;17(1):152.

7劉偉華,金曉東,蘇耀武,等.尿動力學檢測在ⅢB型前列腺炎治療選擇中的意義〔J〕.中華男科學雜志,2015;21(1):35-7.

8Gangkak G,Bhattar R,Mittal A,etal.Immunohistochemical analysis of estrogen receptors in prostate and clinical correlation in men with benign prostatic hyperplasia〔J〕.Investig Clin Urol,2017;58(2):117-26.

9朱紅軍,楊衛(wèi)新,蘇 楠,等.肉毒毒素注射尿道外括約肌對逼尿肌-尿道外括約肌失協(xié)調(diào)患者逼尿肌厚度的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2016;38(6):421-4.

10Velarde-Ramos L,Gómez-Illanes R,Campos-Juanatey F,etal.Traumatic lesions of the posterior urethra〔J〕.Actas Urol Esp,2016;40(9):539-48.

11Babu R,Hariharasudhan S,Ramesh C,etal.Posterior urethra:anterior urethra ratio in the evaluation of success following PUV ablation〔J〕.J Pediatr Urol,2016;12(6):385.e1-5.

12劉和謙.下尿路癥狀藥物治療新進展〔J〕.中國男科學雜志,2015;29(4):66-9.

13張林華,吳 蓉,徐 光,等.前列腺癌經(jīng)直腸超聲圖像特征與其危險度的關系研究〔J〕.中國全科醫(yī)學,2016;19(24):2884-8.