糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-羥維生素D的表達(dá)與骨密度的關(guān)系

鮑 曉 何成松

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 瀘州 646000)

類風(fēng)濕是一種以滑膜炎為主要病理改變的全身性慢性自身免疫性疾病，患者可出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛、畸形和功能障礙。骨質(zhì)疏松是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見并發(fā)癥〔1〕。骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致患者骨量減少，加重骨質(zhì)破壞，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，骨質(zhì)疏松發(fā)生的概率很高。維生素D在調(diào)節(jié)鈣磷代謝、促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育過程中起到重要作用，維生素D水平降低可升高骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。血清25-羥維生素D〔25-(OH)D〕是反映人體維生素D代謝的重要指標(biāo)〔3〕。本研究主要探討糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D的表達(dá)與骨密度的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月至2017年4月收治的糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者72例作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國(guó)類風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕以及WHO指定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②均接受正規(guī)的糖皮質(zhì)激素治療，病歷資料完整；③患者及家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、腎功能不全者；②鈣磷代謝紊亂者；③近期服用維生素D治療。男26例，女46例，年齡35～78歲〔平均(49.42±5.66)〕歲；身高156～183 cm，平均(163.72±15.83)cm；體重44～78 kg，平均(58.84±7.53)kg；其中活動(dòng)期32例(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分≥2.6)、穩(wěn)定期40例(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分<2.6〔6〕)。另選同期健康體檢的無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎志愿者30例作為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡37～78歲，平均(48.61±5.92)歲；身高155～180 cm，平均(164.94±15.15)cm；體重44～76 kg，平均(58.26±7.35)kg。兩組性別、年齡、體重、身高比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1骨密度的測(cè)定 應(yīng)用Lunar DPX雙能X線吸收儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn))測(cè)定骨密度，測(cè)定部位包括腰椎、股骨頸、全髖，測(cè)量前按照說明進(jìn)行校正，變異系數(shù)為0.48%～0.51%。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 所有受試者采集清晨空腹外周靜脈血5 ml，室溫下注入抗凝管，靜置30 min后應(yīng)用離心機(jī)3 500 r/min離心10 min，離心半徑16 cm，取上清放入-80℃冰箱保存待測(cè)，應(yīng)用羅氏Cobas5500全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清25-(OH)D 、血鈣、血磷、骨鈣素，試劑盒購(gòu)自羅氏公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清25-(OH)D、血鈣、血磷、骨鈣素水平及骨密度比較 研究組血清25-(OH)D、骨鈣素及腰椎、股骨頸、全髖骨密度值低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組血鈣、血磷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同分期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D、血鈣、血磷、骨鈣素水平及骨密度比較 活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D、骨鈣素及腰椎、股骨頸、全髖骨密度值低于穩(wěn)定期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(P<0.05)，兩組血鈣、血磷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組血清25-(OH)D、血鈣、血磷、骨鈣素水平及骨密度比較

表2 不同分期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D、血鈣、血磷、骨鈣素水平及骨密度比較

2.3骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D表達(dá)與骨密度的相關(guān)性 伴骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25-(OH)D與腰椎、股骨頸、全髖骨密度值呈正相關(guān)(r=0.332、0.728、0.731，P=0.012、0.000、0.000)，骨鈣素與腰椎、股骨頸、全髖骨密度值呈正相關(guān)(r=0.307、0.630、0.637，P=0.017、0.000、0.000)。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的自身免疫疾病，多發(fā)于中年女性。有報(bào)道顯示，我國(guó)目前有超過500萬(wàn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，患病率約為0.32%～0.42%〔7〕。該病以全身對(duì)稱性多關(guān)節(jié)、慢性、進(jìn)行性病變?yōu)樘卣?，并伴有多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累，致殘率很高。研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高〔8〕。Park等〔8〕報(bào)道顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率是正常人的2倍。目前對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與患者年齡、病程和疾病活動(dòng)有關(guān)，尤其是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大大增加了骨質(zhì)疏松的發(fā)生〔9〕。目前，臨床上主要通過骨密度診斷骨質(zhì)疏松，但骨質(zhì)疏松是一慢性病變過程，患者在出現(xiàn)骨質(zhì)疏松前已發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失，致使疾病早期診斷困難。維生素D在骨骼鈣化中發(fā)揮重要的作用，25-(OH)D是評(píng)估機(jī)體維生素D的主要檢測(cè)指標(biāo)〔10〕。通過25-(OH)D的檢測(cè)可能為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。

本研究表明糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存在血清25-(OH)D、骨鈣素異常降低。25-(OH)D具有促進(jìn)骨鈣蛋白產(chǎn)生和成骨前體細(xì)胞分化成熟的作用，同時(shí)也與鈣磷代謝密切相關(guān)，因此在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期可以出現(xiàn)異?！?1〕。骨鈣素是一種γ-羧谷氨酸包含蛋白，主要在骨礦化峰期出現(xiàn)，可以反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)，因此在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期也可出現(xiàn)反應(yīng)性降低〔12〕。而由于機(jī)體代償機(jī)制致使兩組血鈣、血磷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松患者存在骨密度降低，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松除與激素應(yīng)用有關(guān)外，疾病是否活動(dòng)也會(huì)影響25-(OH)D、骨鈣素，同時(shí)影響患者骨密度〔13，14〕。筆者推測(cè)這可能由于活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)全身對(duì)稱性多關(guān)節(jié)的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失，25-(OH)D、骨鈣素進(jìn)一步降低，骨密度降低。而糖皮質(zhì)激素則是成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能調(diào)節(jié)的必須激素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致成骨細(xì)胞凋亡增加，骨吸收增高，導(dǎo)致骨密度降低〔15〕。臨床上可以通過檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清〔25-(OH)D〕、骨鈣素，對(duì)骨質(zhì)疏松診斷提供依據(jù)。

1范 俊,郭洪佩,徐 瑛,等.老年女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥的代謝特點(diǎn)分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014;14(18):3493-6.

2麻璨琛,徐勝前,龔 勛,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松的臨床研究〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2016;20(12):806-11.

3廖 華,潘麗麗,慈維蘋,等.外周血25羥維生素D水平在女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的臨床意義〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2016;96(3):181-4.

4Meng J,Li Y,Yuan X,etal.Evaluating osteoporotic fracture risk with the Fracture Risk Assessment Tool in Chinese patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Medicine(Baltimore),2017;96(18):e6677.

5施 良,張 浩,李 林,等.血清趨化素與2型糖尿病患者骨密度水平的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志,2016;24(2):144-7.

6Furuya T.Calcium and bone metabolism across women′s life stages.Osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Clin Calcium,2017;27(5):691-8.

7呂成銀,張繆佳,談文峰,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血維生素D及其受體的表達(dá)及臨床意義〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2016;42(11):1231-4.

8Park JH,Park EK,Koo DW,etal.Compliance and persistence with oral bisphosphonates for the treatment of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2017;18(1):152.

9黃小蝶,詹 鋒,吳智丹,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者糖皮質(zhì)激素用量及時(shí)間與肺部真菌感染發(fā)生的相關(guān)性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017；27(3):573-5,589.

10Ma CC,Xu SQ,Gong X,etal.Prevalence and risk factors associated with glucocorticoid-induced osteoporosis in Chinese patients with rheumatoid arthritis〔J〕.Arch Osteoporos,2017;12(1):33.

11趙 蕾,張志華,王天成,等.維生素D水平與骨密度檢測(cè)對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2016;37(16):2421-3.

12母金娣,李 華,陳素芳,等.老年2型糖尿病并存非酒精性脂肪肝病患者血清骨鈣素水平與糖脂代謝的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016;35(5):503-6.

13陳紅梅,王友蓮.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清骨代謝產(chǎn)物的變化及意義〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2017;38(3):428-9,433.

14Lee TH,Jin WS,Park J,etal.Vitamin D status and its associations with rheumatoid arthritis in Korean women:the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2014〔J〕.J Exerc Rehabil,2016;12(6):610-7.

15王文嬌,王 亮,馬遠(yuǎn)征,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的老年患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平的研究〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2015;21(12):1441-4.