經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合極外側(cè)椎體間融合術(shù)治療老年退變性腰椎不穩(wěn)的近期療效和安全性

盧小兵 郁忠杰 童 晶

(常州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213001)

1.2手術(shù)方法 開(kāi)放組取俯臥位，胸部墊枕，行腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉生效后，以病椎為中心，取腰部10 cm后正中切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，骨膜下剝離骶棘肌，充分顯露椎體兩側(cè)椎板、橫突及上、下關(guān)節(jié)突，以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔角度一般向外側(cè)傾斜15°，L5平面鉆孔時(shí)向頭側(cè)傾斜 10°～20°，S1平面鉆孔在S1下關(guān)節(jié)突軟骨面中點(diǎn)上方2 mm，向頭側(cè)傾斜20°～40°。C臂X線機(jī)透視定位滿意后，在相應(yīng)節(jié)段安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)。行椎管減壓，充分顯示受嵌壓的硬膜囊和神經(jīng)根，從神經(jīng)根起始部至椎間孔。凡有壓迫物均應(yīng)切除，并將咬下的椎板，棘突上的軟組織去除后預(yù)留植骨。刮除相鄰椎體軟骨板，直至點(diǎn)狀滲血的骨性終板，修整植骨床備用。分別于兩側(cè)安放預(yù)彎的連接棒，適度撐開(kāi)椎間隙后旋緊螺帽。兩組分別用不同方法進(jìn)行融合。將咬下的椎板、棘突咬碎后，放入大小合適的兩枚cage融合器內(nèi)，沖頭壓緊，稍偏向中線向椎體前方置入，深度以椎間融合器后緣距椎體后緣3 mm為宜，以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓。微創(chuàng)組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合XLIF。患者全麻，標(biāo)準(zhǔn)90°右側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲。根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果將切口定于左腋中線病變椎間盤的中心或稍偏前，切口30 mm，經(jīng)切口插入導(dǎo)針和初級(jí)擴(kuò)張管，透視確認(rèn)導(dǎo)針和初級(jí)擴(kuò)張管位于病變椎間盤側(cè)位中心點(diǎn)或偏前位置。依次逐級(jí)遞增旋轉(zhuǎn)插入擴(kuò)張管，使其在腰大肌前、中1/3間走行，腰叢位于擴(kuò)張通道后方。置入通道管，固定工作通道，暴露椎體及椎間盤側(cè)方，切開(kāi)病變椎間盤側(cè)方纖維環(huán)，逐級(jí)刮除椎間盤及上、下終板至軟骨下骨。將自體骨或人工骨材料填入椎間融合器，將融合器植入椎間隙。后患者改俯臥位，透視下確認(rèn)椎體椎弓根穿刺點(diǎn)，用空心穿刺套管針穿刺椎弓根，經(jīng)空心穿刺針置入導(dǎo)針于椎弓根內(nèi)。取出穿刺針，將經(jīng)皮椎弓根針沿左、右側(cè)椎弓根穿刺口的導(dǎo)針擰入椎體，透視確認(rèn)椎弓根釘位置良好，取出導(dǎo)針。自一端切口沿肌層深處置入預(yù)彎棒，并確認(rèn)其位于椎弓根釘槽內(nèi)，擰入螺帽固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后兩組均常規(guī)放置引流管，預(yù)防性使用抗生素治療24 h，靜滴甘露醇和地塞米松3 d，以減輕硬膜和神經(jīng)根水腫，根據(jù)引流量的多少于術(shù)后24～72 h拔除引流管。微創(chuàng)組術(shù)后第2～3天即可佩戴支具下地活動(dòng)并行功能鍛煉，開(kāi)放組于術(shù)后3～4 w帶腰圍下床行走。3個(gè)月內(nèi)兩組限制腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲及劇烈運(yùn)動(dòng)，并定期復(fù)診，觀察恢復(fù)情況及內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)和植骨的生長(zhǎng)融合情況。

1.4觀測(cè)指標(biāo) ①手術(shù)情況。分別記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均下地時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥的比例和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。②植骨融合率。于術(shù)后1年分別統(tǒng)計(jì)兩組植骨的融合情況，具有下列特征者視為骨融合良好〔4〕：融合節(jié)段出現(xiàn)椎體前方、側(cè)方連續(xù)骨橋連接或椎間連續(xù)骨小梁通過(guò)，且未出現(xiàn)融合節(jié)段透光、植骨下沉、終板和植骨界面間隙、內(nèi)固定松動(dòng)等假關(guān)節(jié)表現(xiàn)。③臨床療效評(píng)價(jià)。分別于術(shù)前和術(shù)后隨訪1年時(shí)采用Oswesery功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)分，改善率=(1-術(shù)后ODI/術(shù)前ODI)×100%。并于術(shù)后1年隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效〔5〕，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕，仍有疼痛，影響正常工作和生活；差：手術(shù)前后無(wú)變化，甚至加重，需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、平均下地時(shí)間、術(shù)后使用止痛藥比例均明顯低于開(kāi)放組(P<0.05)，微創(chuàng)組2例術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖乏力，未經(jīng)特殊處理，2 w后癥狀自行消失；開(kāi)放組7例術(shù)后并發(fā)肺部感染，1例手術(shù)切口感染，延期愈合，1例大腿麻木。微創(chuàng)組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組植骨融合率比較 微創(chuàng)組術(shù)后1年植骨融合良好率明顯高于開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組臨床療效比較 術(shù)后1年微創(chuàng)組ODI改善率明顯高于開(kāi)放組(P<0.01)，臨床療效優(yōu)良率明顯高于開(kāi)放組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組植骨融合率和臨床療效比較〔n(%),n=25〕

3 討 論

退行性腰椎疾病通常包括關(guān)節(jié)突增生肥大、椎間盤變性及黃韌帶肥厚等，如果嚴(yán)重到患者腰椎不穩(wěn)，說(shuō)明患者椎體間的連接已經(jīng)無(wú)法行使正常功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛，嚴(yán)重影響患者的行動(dòng)，導(dǎo)致生活不便〔6〕。退行性腰椎不穩(wěn)治療的根本目的就是使用植骨的方式促使患者出現(xiàn)不穩(wěn)的節(jié)段間能夠相互融合，保障患者椎體的正?；顒?dòng)〔7〕。由于傳統(tǒng)開(kāi)放式椎間融合內(nèi)固定術(shù)切口大，軟組織剝離多，術(shù)中出血量大等原因，給患者造成嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷。研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放式椎間融合內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)節(jié)段的肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配及萎縮的發(fā)生率分別達(dá)10%～20%和10%～15%〔8〕。

微創(chuàng)XLIF經(jīng)腹膜后腰大肌纖維側(cè)方入路，避免了腰骶部肌肉因廣泛剝離和長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉所造成的損傷；無(wú)須過(guò)多剝離及牽拉腹膜、大血管及神經(jīng)，也不會(huì)損傷前方椎間盤纖維環(huán)結(jié)構(gòu)和前縱韌帶，不切除對(duì)限制腰椎背伸及軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)起重要作用的椎間小關(guān)節(jié)，可明顯減少常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥〔9～11〕。Ozgur等〔12〕發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肌肉影響較小，術(shù)后炎癥因子釋放少，患者術(shù)后疼痛明顯減輕。Smith等〔13〕發(fā)現(xiàn)開(kāi)放式椎體間融合、內(nèi)固定所致的椎旁肌肉組織損傷是脊柱手術(shù)術(shù)后感染的高危因素。老年患者常合并心肺功能下降，術(shù)后長(zhǎng)期臥床將增加肺部感染的發(fā)生，微創(chuàng)XLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)不僅縮小手術(shù)切口，還增加了脊柱穩(wěn)定性，患者能早起下床活動(dòng)，降低了因長(zhǎng)期臥床所致的肺部感染的發(fā)生〔14〕。

微創(chuàng)XLIF允許最大面積與體積的椎間融合器植入，融合器占據(jù)椎間隙前中部，從左至右橫跨整個(gè)椎間隙，坐落于上、下終板周圍骨質(zhì)處，從而分散終板載荷應(yīng)力，減少融合器下沉，同時(shí)微創(chuàng)XLIF能提供更好的融合環(huán)境，有效恢復(fù)椎間孔高度及矢狀位、冠狀位軸線，間接恢復(fù)神經(jīng)根管容積，具有較好的間接減壓作用和較高的融合率〔15〕。將微創(chuàng)XILF與經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合，既可對(duì)退變腰椎進(jìn)行提拉復(fù)位，又可提高脊柱的穩(wěn)定性，為椎間融合創(chuàng)造良好的條件，提高融合率。Fan等〔16〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)微創(chuàng)XILF治療的患者術(shù)后康復(fù)較開(kāi)放式手術(shù)快，臨床療效明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)患者，與本文一致。分析其原因，除與微創(chuàng)XILF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)椎管減壓徹底，植骨面積大，固定堅(jiān)強(qiáng)等有關(guān)外，還與其對(duì)椎旁肌肉、神經(jīng)核血管的損傷小，腰背部軟組織恢復(fù)快有關(guān)。

1楊光乾，葉銀靜，丁學(xué)銘，等.單枚Cage結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)固定治療退行性腰椎不穩(wěn)的療效比較〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012；41(14)：1387-8，1391.

2董 健，李 超.腰椎手術(shù)失敗綜合征〔J〕.中華骨科雜志，2012；32(10)：984-9.

3Anand N，Rosemann R，Khalsa B，etal.Mid-term to long-term clinical and functional outcomes of minimally invasive correction and fusion for adults with scoliosis〔J〕.Neurosurg Focus，2010；28(3)：E6.

4吳 浩，陳永杰，張 璨，等.應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療腰椎退行性疾病〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014；94(23)：1764-8.

5王 建，周 躍，張正豐，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間隔合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床研究〔J〕.中華外科雜志，2011；49(12)：1076-80.

6Sakai T，Sairyo K，Suzue N，etal.Incidence and etiology of lumbar spondylolysis：review of the literature〔J〕.J Orthop Sci，2010；15(3)：281-8.

7林 斌，林秋燕，邵澤豹.后路固定椎間碎骨植骨與髂骨塊植骨融合術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)的臨床研究〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2012；20(17)：1551-5.

8Mayer TG，Vanharanta H，Gatchel RJ，etal.Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients〔J〕.Spine，1989；14(1)：33-6.

9Ozgur BM，Aryan HE，Pimenta L，etal.Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)：a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion〔J〕.Spine J，2006；6(4)：435-43.

10何 磊，戎利民，董健文，等.極外側(cè)椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的近期療效及安全性評(píng)價(jià)〔J〕.中華骨科雜志，2014；34(1)：48-55.

11楊明杰，嚴(yán)浩然，李立鈞，等.腰椎微創(chuàng)極外側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的生物力學(xué)評(píng)價(jià)〔J〕.中華外科雜志，2012；50(1)：62-5.

12Ozgur BM，Agarwal V，Nail E，etal.Two-year clinical and radiographic success of minimally invasive lateral transpsoas approach for the treatment of degenerative lumbar conditions〔J〕.SAS J，2010；4(2)：41-6.

13Smith JS，Shaffrey CI，Sansur CA，etal.Rates of infection after spine surgery based on 108 419 procedures：a report from the scoliosis research society morbidity and mortality committee〔J〕.Spine，2011；36(7)：556-63.

14Laws CJ，Coughlin DG，Lotz JC，etal.Direct lateral approach to lumbar fusion is a biomechanically equivalent alternative to the anterior approach：an in vitro study〔J〕.Spine，2012；37(10)：819-25.

15Arnold PM，Anderson KK，McGuire RA Jr.The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine：a review〔J〕.Surg Neurol Int，2012;3(Suppl 3)：S198-215.

16Fan SW,Zhao X,Zhao FD,etal.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases〔J〕.Spine，2010；35(17)：1615-20.