老年混合痔患者自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和改良外剝內(nèi)扎術(shù)的療效對比

李帥軍 李 梅 許崇斯 盛 利

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

老年痔患者肛門括約肌松弛、肛門代償功能減退〔1〕。傳統(tǒng)手術(shù)切除大部分肛墊結(jié)構(gòu)，會(huì)進(jìn)一步影響肛管精細(xì)控便功能，且術(shù)后易引起劇烈疼痛，易導(dǎo)致高血壓、糖尿病等慢性疾病加重。本研究對比自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)及改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療老年中度混合痔的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科2012年1月至2014年1 月收治的年齡≥60歲，無禁忌證，同意行手術(shù)治療的120 例中度混合痔患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2006版的《痔臨床診治指南》〔2〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間同意不使用針對痔的其他治療手段；③知情同意，接受觀察的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝、腎、腦血管等疾病或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者。隨機(jī)分為3組，每組40例。其中RPH組，男25例，女15例，年齡60～87歲，平均65.10歲，痔病嚴(yán)重程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度29例；PPH組，男25例，女15例；年齡 60～74 歲，平均年齡66.53歲，痔病嚴(yán)重程度：Ⅱ13例、Ⅲ度27例；改良外剝內(nèi)扎術(shù)組，男26例，女14例；年齡60～83歲，平均67.40歲，痔病嚴(yán)重程度：Ⅱ度8例、Ⅲ度32例。3組性別、年齡、痔病嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前禁食6～8 h，術(shù)晨清潔灌腸，均采用腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉〔3〕，側(cè)臥位。RPH組行RPH 術(shù)，①清潔灌腸后消毒，探查痔核大小及分布，直腸黏膜脫垂程度等，肛門鏡緩慢插入肛內(nèi)后拔出鏡芯，暴露痔組織；②連接負(fù)壓吸引裝置，確認(rèn)負(fù)壓吸引按鈕閉合；③經(jīng)肛鏡置入槍管并對準(zhǔn)目標(biāo)，負(fù)壓抽吸把組織吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1 mPa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，一般轉(zhuǎn)動(dòng)1 w后膠圈自動(dòng)套上痔核根部；④打開負(fù)壓關(guān)閉按鈕，槍口與組織分離(可視痔核情況行串聯(lián)、并聯(lián)或三角形式套扎)；⑤按1∶1比例抽取生理鹽水與消痔靈配制混合液，注射入套扎組織，至表面蒼白為度。PPH組采用PPH手術(shù)治療〔4〕。改良外剝內(nèi)扎術(shù)組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療。①麻醉滿意后，暴露混合痔，彎海綿鉗夾住內(nèi)痔部分翻出肛外。②外痔部按“V”形剪口剪(剝)到齒線處，修剪剪口邊緣，使引流通暢。③彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，松海綿鉗，用7號線頂入痔核盡頭，繞痔核1 w，在鉗下剪口處結(jié)扎，剪去結(jié)扎部分約2/3痔核組織。同法處理其余痔塊。④檢查創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血點(diǎn)。所有病例術(shù)后予1 d常規(guī)止血、5 d 抗感染治療，每天予中藥坐浴、九華膏換藥至痊愈。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分。(2)愈合時(shí)間:記錄術(shù)后至出院之間的天數(shù)(臨床治愈)。(3)觀察術(shù)后 1 個(gè)月的內(nèi)痔回縮不良及贅皮殘留情況。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：①直腸陰道瘺，直腸尿道瘺；②術(shù)后大出血；③急性尿潴留；④肛門狹窄；⑤肛門失禁。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后疼痛(墜脹)對比 術(shù)后第1、3、5天，RPH與PPH組疼痛無顯著差異(P>0.05)；改良外剝內(nèi)扎組與RPH、PPH差異顯著(P<0.05)。見表 1。

2.23組愈合時(shí)間(住院時(shí)間)比較 RPH愈合時(shí)間〔(6.03±3.275)d〕與PPH組〔(7.80±2.709)d〕、改良外剝內(nèi)扎組〔(10.67±2.881)d〕差異顯著(P<0.05，P<0.01)。PPH與改良外剝內(nèi)扎組差異顯著(P<0.01)。

2.33組術(shù)后1個(gè)月隨訪肛鏡下內(nèi)痔回縮不良或贅皮殘留情況 RPH組內(nèi)痔回縮不良或贅皮殘留3例(7.5%)，PPH組2例(5.0%)，改良外剝內(nèi)扎組2例(5.0%)。

表1 3組術(shù)后VAS比較分，n=40)

與改良外剝內(nèi)扎組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.43組術(shù)后并發(fā)癥情況 3組均無直腸陰道瘺、直腸尿道瘺術(shù)及肛門失禁。術(shù)后大出血PPH組和改良外剝內(nèi)扎組分別1例。急性尿潴留RPH組、PPH組和改良外剝內(nèi)扎組分別2、3、3例。改良外剝內(nèi)扎組肛門狹窄1例。

3 討 論

1975年Thomson〔5〕提出了有名的肛墊學(xué)說。他認(rèn)為：肛墊實(shí)際上是齒線上寬1.5～2.0 cm的環(huán)狀組織帶，富含血管、平滑肌和彈力結(jié)締組織，起協(xié)助括約肌維持肛管正常閉合及控便等作用。它是肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)。固定肛墊的平滑肌稱 Treitz肌。它會(huì)不同程度地隨著年齡增長發(fā)生退行性變化，變得扭曲松弛，甚至斷裂，使肛墊下移，從而導(dǎo)致痔的發(fā)生。

良好的術(shù)前宣教是老年患者手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要前提。幫助患者正確認(rèn)識手術(shù)和穩(wěn)定情緒，是醫(yī)護(hù)人員的重要工作〔6〕。老年病人存在不同程度的臟器衰竭，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大，術(shù)后切口愈合與年輕患者比相對較慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。與同期年輕患者相比，術(shù)前焦慮情緒也更明顯。而充分的術(shù)前宣教對幫助老年患者正確認(rèn)識手術(shù)和穩(wěn)定情緒能起到很大的作用，對減少老年患者痔術(shù)后并發(fā)癥十分關(guān)鍵，尤其是對術(shù)后尿潴留的預(yù)防。通過心理疏導(dǎo)干預(yù)，老年混合痔患者術(shù)后依從性更佳。術(shù)中細(xì)致認(rèn)真操作，可以有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、肛門失禁等的發(fā)生。老年患者肛門肛墊本身存在不同程度下移，過多的手術(shù)創(chuàng)傷對其功能影響比年輕患者更甚。RPH利用膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動(dòng)靜脈的交通吻合支血運(yùn)，運(yùn)用最小的創(chuàng)傷使痔核發(fā)生缺血，逐步壞死，促進(jìn)局部纖維增生形成瘢痕，從而使周圍脫垂組織固定，肛墊上移，符合老年生理病理特點(diǎn)。較為嚴(yán)重的混合痔患者可重復(fù)該術(shù)式，具有較好的安全性，患者耐受度高，價(jià)格相對低廉，適合老年患者。

1張 力,盧 翔,李向陽,等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療老年人Ⅱ～Ⅲ度痔96例〔J〕.武警醫(yī)學(xué),2013;24(8):713-4.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006;9(9):461-3.

3何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)〔M〕.北京:清華大學(xué)出版社，2010:95-125.

4范克鋒,欒 響,袁志香.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)和腹腔鏡懸吊手術(shù)在重度直腸黏膜脫垂治療中的療效對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(10):2438-9.

5Thomson WHF.The nature of hemorrhoids〔J〕.Br J Surg,1975;62(5)：542-52.

6李 君.老年患者術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理管理和體會(huì)〔J〕.中醫(yī)藥管理雜志,2013;21(11):1250-1.