適應性支持通氣對急診老年呼吸衰竭患者呼吸力學指標的影響

代 濤 張秀春 孫 穎 潘 淼

(沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110036)

呼吸衰竭多以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥肺炎等為基礎疾病〔1〕，臨床致死風險較高。機械通氣作為呼吸衰竭最常見的治療方式之一，能有效維持機體的氧供，對改善換氣功能、提高氧分壓水平、減輕呼吸肌負擔等具有積極意義〔2〕，但同時可增加患者炎癥反應發(fā)生風險〔3〕，于其預后恢復不利。目前在臨床應用頻率較高的機械通氣方案以同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、適應性支持通氣(ASV)等為主，在急危重癥的治療中取得較理想的應用效果。本研究擬探究不同機械通氣方案在老年呼吸衰竭患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年5月至2015年2月在沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科行ASV或SIMV+PSV通氣方案的84例老年Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)實驗室及影像學檢查，符合《呼吸內科學》〔4〕及《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔5〕中相關疾病診斷標準和Ⅱ型呼吸衰竭分型標準〔海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)時，動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，且排除其他低氧因素；Ⅰ型：PaO2<60 mmHg；Ⅱ型：PaO2<60 mmHg且PaCO2>50 mmHg〕者；②符合《機械通氣臨床應用指南(2006)》〔6〕中機械通氣治療指征者；③臨床資料完整者；④經(jīng)我院倫理委員會批準；⑤簽署知情同意書；⑥年齡60～85歲。排除標準：①中途更改治療方案、轉院、死亡或隨訪期失聯(lián)者；②治療依從性不足者；③面部損傷或畸形者；④機械通氣禁忌證者；⑤合并上氣道梗阻疾病、氣胸、大咯血者；⑥合并其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、器質性病變、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神疾病者；⑦年齡<60歲或>85歲者。根據(jù)受試者記錄的通氣方案分成研究組(n=50)和對照組(n=34)，研究組男33例，女17例；年齡62～83〔平均(75.2±4.2)〕歲；基礎疾病：重癥肺炎11例，COPD 39例。對照組男25例，女9例；年齡60～83〔平均(75.4±4.3)〕歲；基礎疾病：重癥肺炎9例，COPD 25例。兩組年齡、性別、基礎疾病均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 研究組采用ASV方案：使用GALILEO伽利略 Gold金型呼吸機(瑞士，夏美頓公司生產(chǎn))行機械通氣治療，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，插管直徑7.0～8.5 mm；上機初始階段予以輔助控制模式(A/C)通氣4～12 h，待患者癥狀穩(wěn)定后調整為ASV模式；通氣百分比為100%，吸氧濃度為50%，呼氣末正壓為3～5 cmH2O，通氣30 min后復查血氣指標，根據(jù)復查結果調整呼吸機參數(shù)。對照組采用SIMV+PSV方案：使用同品牌、同種型號呼吸機，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，上機初始階段予以A/C模式通氣4～12 h，后調整為SIMV+PSV模式，吸氧濃度為50%，呼吸頻率(RR)為12～15次/min，潮氣量(VT)為7～9 ml/kg，呼吸比為1∶2，PSV為10～12 cmH2O。

1.3撤機成功及失敗評估標準〔7〕成功：撤機拔管后1～2 d內，患者可自行咳痰，心率(HR)、體循環(huán)血壓無明顯異常，無意識改變或進行性呼吸困難發(fā)生。失?。撼窓C拔管后1～2 d內，患者不能自行咳痰，存在明顯的精神癥狀或胸悶表現(xiàn)；HR>100次/min，RR>30次/min；體循環(huán)血壓較機械通氣治療前波動幅度超過20 mmHg；VT<5 ml/kg，脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%，存在意識改變或進行性呼吸困難。

1.4觀察指標 觀察對比兩組成功撤機率及總通氣時間，記錄其機械通氣治療期間呼吸力學指標〔呼吸頻率(f)、每分鐘通氣量(MV)、VT、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、氣道平臺壓(Pplat)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)〕、動脈血氣指標〔HR、血pH、平均動脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、SpO2〕變化情況，分析其機械通氣治療期間血清炎癥因子〔C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、α1-酸性糖蛋白(AAG)〕檢測水平差異。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組成功撤機率及總通氣時間比較 研究組成功撤機率(82.0%，41例)與對照組(82.4%，28例)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.002,P=0.967)；研究組總通氣時間〔(13.8±3.3)d〕顯著低于對照組〔(15.5±3.0)d，t=2.403,P=0.019〕。

2.2兩組機械通氣治療期間血清炎癥因子水平比較 研究組CRP、PCT、AAG水平顯著低于對照組(均P=0.000)。見表1。

2.3兩組機械通氣治療期間呼吸力學指標比較 兩組除MV對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，研究組f、Ppeak、Pmean、Pplat、Rinsp、Rexp均顯著低于對照組，VT水平顯著高于對照組(均P=0.000)。見表2。

2.4兩組機械通氣治療期間動脈血氣指標比較 兩組血pH、PaO2、PaCO2及SpO2均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組HR顯著低于對照組，MAP水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組機械通氣治療期間血清炎癥因子水平比較

表2 兩組機械通氣治療期間呼吸力學指標比較

表3 兩組機械通氣治療期間動脈血氣指標比較

3 討 論

呼吸道病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓病變、神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)呼吸肌疾患等均可引起呼吸衰竭發(fā)生〔8〕。當前臨床治療呼吸衰竭的方案較多，服用支氣管痙攣和祛痰藥物、靜滴腎上腺皮質激素、糾正低氧血癥、糾正酸堿平衡等均可有效緩解其癥狀，促進患者病情轉歸。

機械通氣治療作為呼吸衰竭的最佳治療方式之一，能通過建立和管理人工氣道，改善缺氧癥狀，減輕呼吸肌負荷，維持機體的正常運作〔9〕。除模擬人體正常的呼吸狀態(tài)外，機械通氣還可有效引流痰液，避免痰液阻塞氣道以控制炎癥，促進患者病情轉歸。本研究結果提示，新型ASV通氣模式和經(jīng)典的SIMV+PSV機械通氣模式均對患者呼吸機依賴的影響較小，多數(shù)患者即便撤機后也可自行咳痰、自主呼吸，HR、體循環(huán)血壓也較撤機前無較大波動，預后效果理想。Linton等〔10〕也對上述結論予以支持，認為撤機是逐步增加呼吸肌負荷量的過程，目的在于使其逐漸擺脫呼吸機的依賴，直至完全承擔呼吸功能，促進患者自主呼吸恢復。ASV、SIMV和PSV等通氣模式均屬于部分支持通氣模式，患者即便連接呼吸機也可保持自主呼吸，呼吸肌雖得到一定的輔助通氣支持，但仍維持其正常功能，不易萎縮或疲勞〔11〕。因此，患者即使撤機也可快速恢復自主呼吸狀態(tài)，撤機成功率較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)ASV模式相較于SIMV+PSV模式對機體正常呼吸的模擬效果更理想，能通過負反饋方式自動調控通氣參數(shù)，從而利用其理想的智能化優(yōu)勢調節(jié)受試者呼吸頻次，避免過高的氣道峰壓使肺泡過度擴張，減輕受試者的吸氣與呼吸阻力，從而緩解其呼吸困難癥狀，維持機體的正常呼吸狀態(tài)。Han等〔12〕也認為，ASV以分鐘指令通氣為基礎，集容量控制、壓力控制通氣模式的優(yōu)點于一身，能智能化地實時監(jiān)測受試者呼吸力學指標變化情況，從而自動調節(jié)其相關通氣參數(shù)，對人工的依賴性更低〔13〕，可解放更多的人力提高治療效率。另外，由于該通氣模式受自動性更強，可減少人工兼顧不及時或誤操作對患者治療安全的不良影響〔14〕。

本研究結果說明ASV模式對受試者體循環(huán)血壓和HR的影響較輕微，能在改善機體換氣功能，增加PaO2和SpO2，調節(jié)其動脈血氣指標的同時減輕心臟負荷，對患者治療安全性的提升有利。

有學者雖對機械通氣改善患者呼吸功能的效果予以肯定，但同樣指出該治療方案易因過高的氣道峰壓使肺泡過度擴張，增加其反復開放閉合頻次〔15〕，從而因切應力與局部肺塌陷而加劇炎癥反應，影響患者預后恢復。本研究結果說明ASV模式相較于SIMV+PSV機械通氣模式對機體炎癥反應的影響較小。理想的人機同步操作可減輕受試者的呼吸肌負擔，減少其吸氣做功量〔16〕，從而避免肺泡反復開合致炎癥反應發(fā)生。該通氣模式對老年人臨床應用價值更高，利于降低炎癥反應引起的系列疾病發(fā)生風險，對改善老年患者預后質量具有積極影響〔17〕。

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