后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療老年腎癌的安全性及近遠期療效

王天喜 汪永清 冀 強 盧建路

(焦作市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南 焦作 454000)

腎癌早期患者主要通過手術(shù)切除病灶，且手術(shù)切除療法可最大限度延長患者生存時間。近年來，隨著居民健康意識逐步提高及醫(yī)療診斷水平不斷進步，我國無癥狀腎癌檢出率有所升高〔1〕，老年腎癌患者就診率也有所增多。對于身體素質(zhì)下降、機體代償機制差、難以耐受根治性手術(shù)的老年患者而言，根治性腎切除雖然可對癌癥予以根治，但同時也會嚴重損傷到機體〔2〕，因此臨床醫(yī)師推薦對老年腎癌患者以腎部分切除術(shù)為主〔3，4〕。腎部分切除術(shù)可最大限度保留腎單位，同時切除效果也比較理想〔5〕。目前腎部分切除術(shù)主要實施方法有傳統(tǒng)開放性手術(shù)和后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(RLPN)，本研究選取采用不同腎部分切除術(shù)的兩組患者，經(jīng)臨床比較分析RLPN的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2015年6月焦作市第二人民醫(yī)院行腎部分切除術(shù)的74例老年腎癌患者，根據(jù)所用術(shù)式分組。對照組36例，男22例，女14例，年齡60～73〔平均(65.32±1.17)〕歲；左側(cè)24例，右側(cè)12例；腎癌瘤體直徑1.74～3.81〔平均(2.96±0.47)〕cm；所在位置：腎上極17例，腎臟中部14例，腎下極5例。觀察組38例，男24例，女14例，年齡61～72〔平均(65.13±1.24)〕歲；左側(cè)25例，右側(cè)13例；腎癌瘤體直徑1.76～3.95〔平均(3.04±0.68)〕cm；所在位置：腎上極18例，腎臟中部15例，腎下極5例。兩組基本資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①術(shù)前經(jīng)超聲、CT檢查及靜脈腎盂造影診斷為腎癌，且經(jīng)術(shù)后標本病理診斷確診；②對側(cè)腎功能均常，無輸尿管或腎臟病史；③心、肝功能正常；④精神狀態(tài)正常，具備基本溝通能力，符合手術(shù)適應證，可耐受手術(shù)；⑤臨床資料完整，中途未退出研究，可隨訪。排除標準:①合并嚴重心肺疾病、難以糾正的糖尿病或高血壓患者；②凝血機制異?；蜻^度肥胖者；③多發(fā)腫瘤或孤立腎腎腫瘤患者；④術(shù)中同時展開其他手術(shù)操作者。

1.3方法

1.3.1對照組 采用開放性腎部分切除術(shù)。行全麻處理，從腹膜后建立手術(shù)入路，患者取健側(cè)臥位并將腰橋抬高。以碘伏消毒術(shù)區(qū)并鋪巾，提供皮膚保護膜。于12肋緣下作手術(shù)切口，將皮膚、皮下組織、腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、背闊肌、下后鋸肌和肋間肌等逐一切開，避免損傷到胸膜。對腹膜前推，將Gerota筋膜剪開，對腎周筋膜和脂肪逐一分離，將腎動脈及腎臟游離，使腫瘤完全暴露。在距腫瘤邊緣0.5 cm位置，以電凝刀將腎包膜切開，明確切除范圍并明確標記，以自制血管阻斷帶或Bulldog血管夾將腎動脈阻斷，對阻斷時間詳加記錄，以剪刀順標記線將腫瘤和周邊部分正常組織切除。若患者有集合系統(tǒng)破損，先以4-0可吸收線對破損集合系統(tǒng)“8”字縫合，之后以2-0可吸收線在和腎實質(zhì)創(chuàng)傷邊緣距離1.0 cm位置進針，對腎臟創(chuàng)傷邊緣間斷縫合。若患者未發(fā)生集合系統(tǒng)破壞，對腎實質(zhì)創(chuàng)傷邊緣直接縫合。查看腎臟血流恢復情況及創(chuàng)面是否出現(xiàn)活動性出血，待其血供恢復后留置腎周引流管，對切口逐層縫合。

1.3.2觀察組 采用RLPN。患者在術(shù)床上取健側(cè)臥位，將腰橋墊高，以常規(guī)氣囊法促使腹膜后間隙擴張，在腋后線肋緣下、前線肋緣下各置一個一次性穿刺套管(12 mm)，為手術(shù)操作提供通道；在腋中線髂嵴上方2 cm置穿刺套管(10 mm)，送腹腔鏡入腹。以超聲刀將腹膜外脂肪清理干凈，將腎周筋膜切開，對腎動脈游離，顯露1 cm左右。根據(jù)術(shù)前CT掃描中腫瘤所在部位，順腎包膜表對腎周脂肪囊游離，促使腫瘤完全顯露。在和腫瘤邊緣距離0.5 cm處以電凝鉤將腎包膜切開，明確切除范圍并做好標記，以Bulldog血管夾將腎動脈阻斷，對腎臟熱缺血起始時間記錄，以剪刀順標記線將腫瘤和周邊部分正常腎實質(zhì)完整切除。患者縫合方法與對照組相同。兩組腫瘤組織和手術(shù)切緣均送檢，術(shù)后以常規(guī)抗生素預防感染，加強術(shù)后護理。

1.4觀察指標 ①記錄兩組腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流量。②觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③展開1年隨訪，統(tǒng)計生存情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中和術(shù)后恢復情況 兩組均順利實施手術(shù)，術(shù)后病理檢查確診為腎癌，且患者手術(shù)切緣檢查結(jié)果為陰性。兩組腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后引流量均明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后恢復情況

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，且腎周血腫與皮下血腫經(jīng)保守治療均痊愈，對照組切口感染和尿瘺經(jīng)對應處理后消失，出血患者成功止血。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(χ2=5.690,P=0.017)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(n)

與對照組比較：1)P<0.05

2.3術(shù)后1年隨訪時生存情況 經(jīng)1年隨訪，兩組患者未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，且均生存，生存率為100%。

3 討 論

腎癌在泌尿外科惡性腫瘤中較為常見，早期患者無典型癥狀，多因查體才發(fā)現(xiàn)，部分因出現(xiàn)癥狀而就診。對于無癥狀腎癌患者，臨床不主張采取根治性切除術(shù)式，尤其是對于老年患者而言，根治性術(shù)式造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復。一直以來，腎部分切除術(shù)都被視作直徑不足4 cm局限性腎細胞癌的標準術(shù)式，且其多用于雙側(cè)腎癌與孤立腎腎癌的手術(shù)治療之中〔6〕。傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)是開放性手術(shù)，給機體造成的創(chuàng)傷較大，患者康復較慢〔7〕，廣大患者迫切期望能以更為安全有效的方法治療腎癌。

現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)理念已經(jīng)在泌尿外科中得到推廣，很多泌尿外科醫(yī)師傾向于通過腹腔鏡下手術(shù)為腎癌患者展開治療，RLPN需要對腎臟游離、將腎門血管阻斷、對腎實質(zhì)縫合，在實施中對醫(yī)師的操作水平要求較高，且操作相對復雜，因技術(shù)因素限制這一術(shù)式的普及程度低于腹腔鏡下根治性手術(shù)。開放性腎部分切除術(shù)和RLPN手術(shù)適應證是一致的，而后者具有突出優(yōu)勢，可大幅提高患者對手術(shù)的耐受性，因此對于老年腎癌患者而言，這一手術(shù)十分適用。RLPN可最大程度保留腎臟組織的正常功能，且可實現(xiàn)腎動脈的良好暴露，便于術(shù)中迅速止血，患者術(shù)中情況更為理想。張東旭等〔8〕為T1b期腎癌患者行RLPN治療，經(jīng)(21.2±10.1)個月隨訪，患者均無腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，可見這一術(shù)式遠期療效也十分突出。本研究顯示RLPN給老年腎癌患者造成的損傷更小。這是因為后腹腔鏡手術(shù)是通過小切口手術(shù)入路實施的，避免了開放性手術(shù)切口較長的不足，且術(shù)中無需對過多組織分離，能夠避免牽拉損傷到周圍組織；同時手術(shù)操作不會給胃腸臟器等造成過度影響，患者術(shù)后進食恢復的時間較短，機體康復速度更快。且兩組術(shù)后1年均生存，可見這兩種方法效果相當，且在提高患者生存率方面均十分理想。

本文顯示為老年腎癌患者行RLPN時，其關(guān)鍵在于對腎臟熱缺血的時間嚴格控制，以便殘腎可具備良好腎功能，避免術(shù)后發(fā)生慢性或急性腎衰竭。一般而言，在腎臟手術(shù)中，將腎臟熱缺血時間控制在30 min之內(nèi)是安全的〔9〕，當然腎臟熱缺血時間越短越好。關(guān)于手術(shù)切緣，沈弋楨等〔10〕認為，對于早期腎癌，安全切除距離是和病灶周圍0.5 cm以上。本研究中，以和腫瘤邊緣距離0.5 cm位置為切緣，隨訪時未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。本研究因患者數(shù)所限，選取的樣本數(shù)量較小，后期可加大樣本量展開臨床隨機試驗，并側(cè)重于患者術(shù)后肝腎功能變化的分析。

1張 彤，杜林棟.腎癌的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2008;8(3):282-3.

2王貞貞，湯雄鷹，葛淑宏.老年腎腫瘤后腹腔鏡輔助切除及其對心理狀況的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(23):5850-1.

3李永生，朱紹興，陳仕平，等.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療小腎癌療效的對照研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2009;16(13):1033-5.

4楊書坤，王 明.腎癌保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除手術(shù)的診療比較〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報,2014;36(23):2404-7.

5顧成元，張海梁，戴 波，等.T1a期腎癌根治性腎切除術(shù)與部分腎切除術(shù)后腎功能的變化〔J〕.中華腫瘤雜志,2015;37(6):441-4.

6吳肖冰，張古田，張 帆，等.腎部分切除術(shù)治療孤立腎腎癌的安全性和療效分析〔J〕.中華外科雜志,2016;54(10):746-50.

7Bazzi WM，Chen LY，Cordon BH，etal.Non-neoplastic parenchymal changes in kidney cancer and post-partial nephrectomy recovery of renal function 〔J〕.Int Urol Nephrol，2015;47(9):1499-502.

8張東旭，李勛鋼，徐丹楓，等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌〔J〕.第二軍醫(yī)大學學報,2012;18(4):454-6.

9曹 靖，陳文軍，甲 明，等.熱缺血時間對腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后早期腎功能的影響分析〔J〕.中華泌尿外科雜志,2015;6(6):414-8.

10沈弋楨，鄭軍華，于觀貞，等.早期腎癌腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全切除邊距的選擇〔J〕.第二軍醫(yī)大學學報,2009;30(6):672-5.