高齡食管胃結(jié)合部腺癌的臨床特征及預(yù)后

張玉鈴 陳少斌 王 耿 張 灝

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院信息科，廣東 汕頭 515041)

相對于胃癌發(fā)病率逐漸降低，食管胃結(jié)合部(EGJ)癌的發(fā)病率卻逐年增高〔1〕。由于疾病發(fā)病的隱匿性使得大部分EGJ癌患者就診時已屬晚期，病灶侵及遠(yuǎn)端食管和近端胃，解剖學(xué)和組織學(xué)界限不清，難以進(jìn)行準(zhǔn)確分型分類診斷。文獻(xiàn)報道食管胃結(jié)合部腺癌(AGEJ)三種亞型(Siewert分型)的分布在歐美、日本及我國是不同的：歐美國家三種亞型分布相當(dāng)，Ⅰ型預(yù)后最好，Ⅲ最差；亞洲國家則以Ⅱ、Ⅲ型為主，兩種亞型5年生存率無差別〔2～4〕。隨著我國人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，老年AGEJ患者的數(shù)量將進(jìn)一步增加。本文回顧性分析高齡AGEJ患者的臨床特征及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對象 1998年1月1日至2008年12月31日汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院外科收治的可切除的高齡AGEJ患者158例，病理分期均采用AJCC/ UICC癌癥TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2009第7版〔1〕，且術(shù)后病理確診分型為AGEJ(SiewertⅡ型)，術(shù)前均常規(guī)檢查肝腎功能、心電圖、食管造影、胸腹部CT等排除手術(shù)禁忌及轉(zhuǎn)移。入組158例高齡AGEJ患者男127例，女31例，平均年齡72.7歲。

1.2研究方法 采取回顧性病例分析的方法，根據(jù)病史資料搜集各病例的一般資料、手術(shù)情況和病理情況，并進(jìn)行電話隨訪和信件隨訪。其中生存時間按月計算，以手術(shù)日至末次隨訪所獲得的截尾時間為準(zhǔn)。隨訪截止日期2014-12-31。在此期間死于食管惡性腫瘤相關(guān)疾病者為完全數(shù)據(jù)，如果失訪、生存或非腫瘤相關(guān)死亡按截尾值處理。收集數(shù)據(jù)后對各相關(guān)因素行預(yù)后分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 生存率計算及生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法，單因素預(yù)后分析采用Log-rank檢驗，多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險模型。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1總體生存期及單因素分析 158例AGEJ總體5年生存率20.7%，中位生存期為(20±6.131 7)個月。腫瘤的浸潤程度對預(yù)后是否良好有顯著影響，腫瘤累及纖維膜及其鄰近組織者中位生存期較僅侵及黏膜層及固有肌層者短(P=0.034)。病理組織學(xué)類型為低中分化腺癌者中位生存期明顯短于高分化腺癌者(P=0.03)。淋巴結(jié)陰性者中位生存期明顯優(yōu)于淋巴結(jié)陽性者(圖1)。pTNM分期中I期患者預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅱ期及Ⅲ期(圖2)。此外，大體標(biāo)本類型也是影響高齡AGEJ預(yù)后的顯著因素。見表1。

圖1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存預(yù)后的影響

圖2 pTNM分期對生存預(yù)后的影響

因素n中位生存期(個月)P值因素n中位生存期(個月)P值性別 男127200664大體類型 隆起型15290024 女3125 局限潰瘍型5031年齡 <75歲114200695 浸潤潰瘍型8317 ≥75歲4421 浸潤型1039吸煙史 是95200644腫瘤浸潤深度 T1+T213670034 否6321 T3+T414520飲酒史 是19200345淋巴結(jié)分期 N05042<0001 否13929 N1+N2+N310816腫瘤最大直徑 >5cm77210159pTNM分期 Ⅰ7980003 ≤5cm8119 Ⅱ3236組織學(xué)類型 低分化腺癌66180030 Ⅲ11917 中分化腺癌6018術(shù)后化療 是11200068 高分化腺癌767 否14739 黏液腺癌2520

2.2多因素分析 將單因素分析有顯著意義的因素納入多因素預(yù)后分析中，通過Cox比例風(fēng)險模型分析，淋巴結(jié)陽性比是獨(dú)立的預(yù)后因素，見表2。

表2 高齡AGEJ的多因素預(yù)后分析

3 討 論

AGEJ最早在1998年由德國學(xué)者Siewert提出，Ⅱ型為真正意義上的賁門癌，腫瘤中心位置在EGJ上1 cm 和其下2 cm 之間〔5，6〕。老年患者因反應(yīng)力較低，對自身癥狀不敏感，且AGEJ大多起病隱匿，目前我國大多數(shù)EGJ癌患者都是出現(xiàn)癥狀后才去就診，往往確診時都是中晚期，而老年患者更甚，大多在出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感或吞咽困難后入院就診，造成治療不及時，影響預(yù)后。本研究顯示不同術(shù)后分期患者中位生存期差異顯著，由此可見AGEJ患者的早期診斷顯得尤為重要，直接影響患者預(yù)后，目前國內(nèi)早期診斷主要依靠內(nèi)鏡技術(shù)〔7〕，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)早期特異性指標(biāo)。研究表明，年齡并不是腫瘤患者手術(shù)治療預(yù)后的重要危險因素，因此有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)可以完整切除腫瘤，只要高齡患者能夠耐受，應(yīng)首選手術(shù)治療，年齡不應(yīng)成為腫瘤手術(shù)治療的限制，而且在手術(shù)治療規(guī)范化的情況下，高齡患者也能耐受大多數(shù)的手術(shù)治療〔8〕。研究顯示AGEJ的年輕患者與高齡患者無病生存期無顯著差異〔9〕，本研究中患者情況與其相符。

目前我國AEGJ的早期診斷率仍較低，多數(shù)患者就診時已屬中晚期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者(Ⅳ期)因已無法進(jìn)行根治性手術(shù)并無納入本組研究中，但僅pTNM分期Ⅲ期患者就占總數(shù)的75.32%，該數(shù)據(jù)比國內(nèi)研究者報道〔10〕的高，這應(yīng)該與本研究的對象為高齡患者有關(guān)。而且Ⅰ、Ⅱ期患者中位生存期明顯優(yōu)于Ⅲ期患者。在腫瘤浸潤程度方面，T3+T4分期者占本組患者的91.77%，且中位生存期明顯比T1+T2分期者短，與報道相符〔9〕。由此可見，AEGJ的早期診斷至關(guān)重要，直接影響患者預(yù)后，加強(qiáng)AEGJ相關(guān)知識的宣傳教育。加強(qiáng)高危人群特別是老年群體的篩查力度，有利于提高早期AEGJ的檢出率，對于高齡AGEJ患者整體生存期的提高具有重大意義。在許多報道中，AEGJ行根治性切除術(shù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是最重要的獨(dú)立預(yù)后因素〔11～13〕。本研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)68.35%，且高齡AGEJ患者術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者的預(yù)后越差，該結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道一致〔10，14〕。而且多因素分析顯示，本研究中N分期是唯一的獨(dú)立預(yù)后因素。

隨著老年人預(yù)期壽命的延長，消化道腫瘤的高齡患者將成為一個公共衛(wèi)生系統(tǒng)的主要問題。毫無疑問，對于高齡AGEJ患者，手術(shù)切除仍是最主要的一個治療方法，而增強(qiáng)老年群體的自我保健意識，從而提高早期AEGJ的檢出率亦是關(guān)鍵的一點(diǎn)。

1Goodman KA.Esophagogastric junction carcinoma：introduction〔J〕.Semin Radiat Oncol，2013；23(1)：1-2.

2Bai JG，Lv Y，Dang CX.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction in China according to Siewen，B classification〔J〕.Jpn J Clin Oncol，2006；36(6)：364-7.

3Fang WL，Wu CW，Chen JH，etal.Esophagogastric junction adenocarcinoma according to siewert classification in Taiwan〔J〕.Ann Surg Oncol，2009；16(12)：3237-44.

4Hasegawa S，Yoshikawa T，Cho H，etal.Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and Western countries? The incidence and clinicopathologieal features at a Japanese High-Volume Cancer Center〔J〕.World J Surg，2009；33(1)：95-103.

5Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction〔J〕.Br J Surg，1998；85(11)：1457-9.

6Rüdiger Siewert J，F(xiàn)eith M，Werner M，etal.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction：results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1，002 consecutive patients〔J〕.Ann Surg，2000；232(3)：353-61.

7陳 兵，劉 劼，徐阿曼.181例食管胃結(jié)合部腺癌預(yù)后相關(guān)因素分析〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2014；35(5)：562-5.

8Monson K，Litvak DA，Bold RJ.Surgery in the aged population：surgical oncology〔J〕.Arch Surg,2003；138(10)：1061-7.

9Ito H，Inoue H，Odaka N，etal.Clinicopathological characteristics and optimal management for esophagogastric junctional cancer；a singlecenter retrospective cohort study〔J〕.J Exp Clin Cancer Res，2013；32(1)：2.

10徐 宇，朱蕙燕，龍子雯，等.食管胃結(jié)合部腺癌的預(yù)后分析〔J〕.臨床外科雜志，2010；20(6)：446-51.

11Wayman J，Bennett MK，Raimes SA，etal.The pattern of recurrence of adenocarcinoma of the oesophago-gastric junction〔J〕.Br J Cancer，2002；86(8)：1223-9.

12de Manzoni G，Pedrazzani C，Pasini F，etal.Results of surgical treatment of adenocarcinoma of the gastric cardia〔J〕.Ann Thorac Surg，2002；73(4)：1035-40.

13Mariette C，Castel B，Toursel H，etal.Surgical management of and long-term survival after adenocarcinoma of the cardia〔J〕.Br J Surg，2002；89(9)：1156-63.

14Gertler R，Stein HJ，Langer R，etal.Long-term outcome of 2920 patients with cancers of the esophagus and esophagogastric junction：evaluation of the New Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Cancer Committee staging system〔J〕.Ann Surg,2011；253(4)：689-98.