老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后口服尼可地爾的臨床療效

龐志華 姚朱華

(天津市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300102)

不良生活飲食習(xí)慣及環(huán)境污染等因素導(dǎo)致我國(guó)冠心病(CHD)的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)在CHD治療中取得了可靠療效〔2〕。雖然PCI可有效提高冠狀動(dòng)脈血流灌注，但手術(shù)的機(jī)械損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的破壞及炎癥，并由此引發(fā)心血管不良事件(MACE)〔3,4〕。尼可地爾是治療CHD的有效藥物，且在預(yù)防MACE方面具有可靠療效。本研究觀察老年穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后采用尼可地爾的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月天津市人民醫(yī)院老年CHD(穩(wěn)定型心絞痛)患者的臨床資料，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為CHD(至少一支冠脈血管狹窄>70%，或者存在左主干狹窄>50%)，同時(shí)存在勞力性心絞痛發(fā)作病史，年齡均≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診行PCI者；心血管系統(tǒng)其他器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并活動(dòng)性感染；臨床資料缺失。依據(jù)患者PCI后是否采用尼可地爾治療分為觀察組50例(使用)及對(duì)照組45例(不使用)。兩組一般臨床資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2治療方法及評(píng)估指標(biāo) 兩組均在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下接受治療，符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》(后簡(jiǎn)稱指南)總規(guī)定的PCI指征，均接受PCI(腔內(nèi)成形術(shù))。兩組術(shù)后均依據(jù)病情給予降壓、抗凝、降脂等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予口服尼可地爾片(5 mg/次，3次/d)。術(shù)后24 w評(píng)估療效，包括：①血液炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-10及腫瘤壞死因子(TNF)-α，于治療前及治療后1個(gè)月抽取外周血5 ml，離心后取血清，檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)置于Santa Cruz公司(USA)；②血管舒張功能：檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月外周血一氧化氮(NO)及內(nèi)皮素(ET)-1水平，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)估脈血流介導(dǎo)性舒張功能(FMD)，評(píng)估血管為肱動(dòng)脈，評(píng)估采用彩色超聲；③術(shù)后24 w主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率，MACE定義為：心絞痛、心源性休克、心肌梗死及心力衰竭。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。MACE累積發(fā)生率采用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，比較采用Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血液炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前后血清IL-10水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療前兩組外周血CRP及TNF-α水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組CRP及TNF-α水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組CRP及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后血管舒張功能比較 治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組FMD及NO顯著升高(P<0.05)，同時(shí)ET-1水平顯著降低(P<0.05)；治療后，觀察組FMD及NO水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而ET-1水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組PCI術(shù)后24 w MACE累積發(fā)生率比較 治療后24 w內(nèi)，觀察組發(fā)生心絞痛5例；對(duì)照組發(fā)生心絞痛10例，急性心肌梗死2例。觀察組PCI術(shù)后24 w內(nèi)MACE累積發(fā)生率(10.0%)顯著低于對(duì)照組(26.67%,P=0.036)。見(jiàn)圖1。

表2 兩組治療前后血液炎癥因子指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血管舒張功能比較

圖1 兩組PCI術(shù)后24 w內(nèi)MACE累積發(fā)生率

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及使得CHD患者救治率獲得了顯著提高。對(duì)于急診PCI多半處理的是已然發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死患者，其療效和預(yù)后取決于患者疾病本身的嚴(yán)重程度和救治是否及時(shí)〔5〕。目前推薦在患者處于病情穩(wěn)定期行PCI以預(yù)防嚴(yán)重MACE發(fā)生。PCI通過(guò)球囊擴(kuò)張及支架植入可使得狹窄的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流通暢，這種治療操作雖然屬于微創(chuàng)但仍然可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷〔6,7〕。這可能導(dǎo)致局部或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，可影響治療血管的功能及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，也是PCI后發(fā)生MACE的病理生理基礎(chǔ)之一〔8,9〕。因而對(duì)于PCI術(shù)后除常規(guī)根據(jù)需要給予降壓、降脂及抗凝治療外，要考慮到對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)的治療干預(yù)。尼可地爾是一種硝酸酯類藥物，其具有多種藥物作用：可通過(guò)促進(jìn)鉀離子開(kāi)放而降低鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平而達(dá)到舒張血管平滑肌的作用；舒張血管作用可提高心肌細(xì)胞血流灌注，同時(shí)降低心臟前后負(fù)荷〔10,11〕。此外，尼可地爾還可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)〔12〕。

本文提示尼可地爾對(duì)于PCI后的抑制炎癥治療具有療效。FMD是評(píng)估血管舒張功能的客觀指標(biāo)，在超聲檢查技術(shù)不斷提高及普及的情況下，F(xiàn)MD已然成為臨床的常用指標(biāo)〔13〕。ET-1及NO均為反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能狀態(tài)的經(jīng)典指標(biāo)，ET-1水平升高可直接導(dǎo)致血管痙攣，而NO具有擴(kuò)張血管的功能。本文提示尼可地爾對(duì)改善PCI后血管內(nèi)皮功能紊亂具有明顯效果。PCI后有一定MACE的發(fā)生概率，其發(fā)生受到手術(shù)操作技術(shù)、患者基礎(chǔ)疾病程度等諸多因素的影響，本文提示尼可地爾在改善術(shù)后炎癥反應(yīng)及血管功能的基礎(chǔ)上可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。本研究樣本量有限，且隨訪時(shí)間較短，所得數(shù)據(jù)尚需更大樣本量的研究以驗(yàn)證。

1Cubero A,Crespo A,Hamzeh G,etal.Anomalous origin of right coronary artery from left coronary sinus-13 cases treated with the reimplantation technique〔J〕.World J Pediatr Congenit Heart Surg,2017;8(3):315-20.

2Holper EM.Proximal left anterior descending coronary artery PCI:is it no longer the last lesion standing〔J〕?JACC Cardiovasc Interv,2017;10(6):557-9.

3Jing JX,Zhong XL,Chen SG.Evaluation of safety and efficacy of elective PCI in patients with cardiac insufficiency〔J〕.Exp Ther Med,2017;13(2):609-13.

4LCL C,Cerqueira M,Carvalhal M，etal.A multivariate model for prediction of obstructive coronary disease in patients with acute chest pain:development and validation〔J〕.Arq Bras Cardiol,2017;108(4):304-14.

5Liu K,Hua BT,Guo T，etal.The assessment of the long-term effects of elective CRT-D of coronary heart disease after PCI〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2017;21(6):1313-7.

6Ueshima D,Ashikaga T,Yoshikawa S，etal.Effect of over-2-year dual antiplatelet therapy on the rate of major adverse cardiac and cerebral events for everolimus-eluting stent implantation:the landmark analysis from Tokyo-MD PCI registry〔J〕.J Cardiol,2017;69(6):815-22.

7Proietti M,KEJ A,Rubboli A，etal.Synergic impact of oral anticoagulation control and renal function in determining major adverse events in atrial fibrillation patients undergoing percutaneous coronary intervention:insights from the AFCAS registry〔J〕.Clin Res Cardiol,2017;106(6):420-7.

8Daoulah A,Al-Kaabi S,Lotfi A，etal.Inter-ethnic marriages and severity of coronary artery disease:a multicenter study of arabian gulf states〔J〕.World J Cardiol,2017;9(4):371-7.

9Bijuklic K,Schwencke C,Schofer J.Long-term major adverse cardiac and cerebrovascular events(MACCE) rate:comparison of retrograde and antegrade recanalization of chronic total coronary occlusions〔J〕.Wien Klin Wochenschr,2017;129(7-8):243-50.

10Yamada K,Isobe S,Ishii H，etal.Impacts of nicorandil on infarct myocardium in comparison with nitrate:assessed by cardiac magnetic resonance imaging〔J〕.Heart Vessels,2016;31(9):1430-7.

11Hirohata A,Yamamoto K,Hirose E，etal.Nicorandil prevents microvascular dysfunction resulting from PCI in patients with stable angina pectoris:a randomised study〔J〕.Euro Interv,2014;9(9):1050-6.

12Nishimura M,Okamoto Y,Tokoro T,etal.Clinical potential of oral nicorandil to improve myocardial fatty acid metabolism after percutaneous coronary intervention in hemodialysis patients〔J〕.Nephron Clin Pract,2014;126(1):24-32.

13Fadel F,Bazraa HM,Abdelrahman SM,etal.Visfatin versus flow-mediated dilatation as a marker of endothelial dysfunction in pediatric renal transplant recipients〔J〕.Open Access Maced J Med Sci,2017;5(2):222-7.