24 h動態(tài)心電圖中房性快速心律失常與P波離散度（Pd）的關(guān)系研究

潘華 杜建英 張文靜 李國平

房性心律失常是臨床多見的一種心血管疾病，有很多種類型，即房性早搏、房性逸搏、心房撲動、房性心動過速、心房顫動等。其中房速和房性早搏是最多見的，偶爾發(fā)作對機體的危害不是很大，一般有器質(zhì)性心臟病的患者比較容易出現(xiàn)這兩種情況[1,2]。P波離散度（Pd）是預(yù)測房性心律失常的一個新的指標(biāo)，它可以顯示出心房不同部位可能會有的非勻質(zhì)性[3]。本研究通過24 h動態(tài)心電圖篩選出126例房性快速心律失?；颊?，記錄這些患者的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，觀察患者在發(fā)生房性快速心律失常時Pd的變化情況，并分析兩者之間的關(guān)系，以下進(jìn)行詳細(xì)報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月至2016年10月就診的126例房性快速心律失常患者，均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，且患者知情。將126例患者分為A組、B組、C組。A組為偶發(fā)房早組42例，年齡 40～79（53.54±4.68）歲，其中男性 20 例、女性22例。B組為頻發(fā)房早及短陣房速組42例，年齡 39～79（54.27±3.95）歲，其中男性 21 例、女性 21例。C組為陣發(fā)性房顫組42例，年齡40～78（53.95±4.34）歲，其中男性22例、女性20例。病例是根據(jù)24 h動態(tài)心電圖確認(rèn)為房性快速心律失常入選；患者無糖尿病、慢阻肺、甲亢等疾病[4]。D組為正常的健康體檢者42例，年齡38～77（54.36±4.50）歲，其中男性23例、女性19例。四組的一般資料比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 患者平臥于病床，保持安靜，平穩(wěn)呼吸，如果正在使用抗心律失常的藥，需要停藥5個半衰期后進(jìn)行描計12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速50 mm/s。對于各導(dǎo)聯(lián)P波的時限值，可以通過手工目測法分別進(jìn)行測量，測量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)必須大于8個/次；P波的測量點和測量終點是P波的起點、終點分別和等電位線的交點[5]；各個導(dǎo)聯(lián)需要連續(xù)測出3個竇性P波的時限，計算平均值；Pd的值是Pmax（P波最長時限）和Pmin（P波最短時限）的差值。左心房內(nèi)徑（LADD）通過彩色多普勒超聲心動圖檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測并記錄患者的 Pd、Pmax、LADD及Pd、Pmax陽性率，并預(yù)測Pd、Pmax對房性快速心律失常的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Pd、Pmax、LADD比較 A組、B組、C組的 Pd顯著升高，較D組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且C組的Pd較A組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組、C組的Pmax顯著升高，較D組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組的Pmax較D組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組的LADD升高明顯，較D組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A組、B組的LADD與D組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 各組 Pd、Pmax、LADD 比較（±s）

表1 各組 Pd、Pmax、LADD 比較（±s）

注：A組：偶發(fā)房早組；B組：頻發(fā)房早及短陣房速組；C組：陣發(fā)性房顫組；D組：正常的健康體檢者。Pd：P波離散度；Pmax：P波最大時限；LADD：左心房內(nèi)徑。與 D 組比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與 A 組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) Pd（ms） Pmax（ms） LADD（mm）A 組 42 36.45±13.23a 102.46±12.25b 34.44±13.21 B 組 42 42.09±13.18a 108.09±14.18a 36.07±12.35 C 組 42 44.89±11.17ac 109.75±14.47a 40.89±11.24b D 組 42 29.12±12.62 85.56±11.51 35.36±10.28

2.2 Pd、Pmax陽性率比較 B組中Pd、Pmax陽性率有所升高，較A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組中Pd、Pmax陽性率顯著升高，較A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

2.3 Pd、Pmax對房性快速心律失常的預(yù)測值 比較Pd和Pmax的預(yù)測值，靈敏度比較接近，陽性預(yù)測值和特異度較Pmax升高明顯，陰性預(yù)測值則微微低于Pmax。比較Pmax+Pd與Pd、Pmax，陰性預(yù)測值與特異度下降（60.34%、61.80%），但是陽性預(yù)測值與靈敏度有所增加（92.07%、93.20%）。見表3。

表2 Pd、Pmax陽性率比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 Pd、Pmax對房性快速心律失常的預(yù)測值（%）

3 討論

心臟的泵血功能是依靠心肌節(jié)律性的舒張和收縮來實現(xiàn)的，而心臟節(jié)律性的舒張和收縮則是依靠心肌細(xì)胞膜形成興奮與傳導(dǎo)興奮完成的，這種興奮的基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞的膜電位變化[6,7]，若膜電位發(fā)生異常變化就會導(dǎo)致心動節(jié)律或頻律的變化。其中，房性心律失常在臨床中最為常見，若心律失常過重會影響到心臟的泵血功能，從而直接造成心功能減退[8,9]。Dilaveris等在1998年提出P波離散度。P波離散度由心房內(nèi)電活動的異質(zhì)性決定[10,11]，正常心房內(nèi)的傳導(dǎo)時間為50 ms左右，當(dāng)心房傳導(dǎo)出現(xiàn)延緩，Pmax就會增加，標(biāo)志著心房內(nèi)傳導(dǎo)發(fā)生紊亂[12,13]。機體處于病理狀態(tài)時,心房內(nèi)電活動的非均質(zhì)性程度會加重，心房不同部位的自律性、興奮性的差別隨之增大，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度減慢，從而在體表心電圖上就形成了Pmax的延長和Pd的增大[14,15]。

本研究結(jié)果顯示，房性快速心律失?；颊叩腜d、Pmax都有顯著升高，其中C組最為顯著，較正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與LADD關(guān)系不大；A、B、C 三組中，B 組的 Pd、Pmax陽性率分別為66.67%、71.43%，C組的Pd、Pmax陽性率分別為78.57%、83.33%，較A組（40.48%、47.62%）顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較Pd和Pmax的預(yù)測值，靈敏度比較接近，陽性預(yù)測值和特異度較Pmax升高明顯，陰性預(yù)測值則微微低于Pmax，證明Pd對房性快速心律失常有比較高的預(yù)測價值。比較Pmax+Pd與Pd、Pmax，陰性預(yù)測值與特異度下降（60.34%、61.80%），但是陽性預(yù)測值與靈敏度有所增加（92.07%、93.20%），證明聯(lián)合檢測可以提高房性快速心律失常的靈敏度，還可以區(qū)分是否需要治療。

綜上所述，P波離散度是可以作為預(yù)測房性心律失常的一個新的指標(biāo)，聯(lián)合檢測Pd與Pmax可以進(jìn)一步提高診斷的敏感度。

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