對敘事醫(yī)學(xué)視角下臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)改革的思考

趙　影，李吉明

黃淮學(xué)院護(hù)理學(xué)院， 河南　駐馬店　463000

臨終護(hù)理是建立在相信死亡的獨(dú)特需求和通過臨終關(guān)懷改變死亡過程的基礎(chǔ)上[1]。但在學(xué)校護(hù)理專業(yè)教育中，盡管臨終護(hù)理的項(xiàng)目教學(xué)在《基礎(chǔ)護(hù)理》《社區(qū)護(hù)理》《老年護(hù)理》等課程中均有涉及，然而由于教師和護(hù)生雙方均難以突破傳統(tǒng)死亡觀念的束縛，臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)的效果不甚理想，護(hù)生從事臨終關(guān)懷的意愿較差，而人才的不足是影響臨終關(guān)懷深入開展的重要原因之一[2]，因此，如何讓護(hù)生以哲學(xué)的思想看待死亡，提高護(hù)生對臨終關(guān)懷的接受度及共情能力，是臨終護(hù)理教學(xué)必須思考的問題?！肮适陆虒W(xué)法”為臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育改革提供了一種方法，利用故事教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生的臨終關(guān)懷職業(yè)認(rèn)同感取得較好的效果[3]。敘事醫(yī)學(xué)自2001年由美國內(nèi)科醫(yī)師Rita Charon首次提出，并將敘事醫(yī)學(xué)定義為由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，敘事能力是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力[4]，敘事醫(yī)學(xué)教育則通常被認(rèn)為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)師為目的的完整教學(xué)過程[5]。敘事醫(yī)學(xué)提出之后發(fā)展迅速，為“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的真正轉(zhuǎn)向提供了一種全新有效的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，其在提高醫(yī)、護(hù)生的共情能力、職業(yè)精神方面起到重要作用，國外越來越多的醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)納入其核心課程[6]。因此，在臨終護(hù)理的項(xiàng)目教學(xué)中，如何引入敘事醫(yī)學(xué)教育理念，提高護(hù)生的共情能力、職業(yè)精神具有較高的研究價(jià)值。文章在敘事醫(yī)學(xué)視角下對臨終護(hù)理項(xiàng)目的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、資源開發(fā)及實(shí)踐活動(dòng)的改革進(jìn)行思考和探索，旨在為提高護(hù)生對臨終護(hù)理的接受度和職業(yè)能力提供參考。

1　傳統(tǒng)教學(xué)模式下臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)存在的問題

1.1　不同課程教學(xué)內(nèi)容重復(fù)

臨終護(hù)理的教學(xué)內(nèi)容廣泛存在于《基礎(chǔ)護(hù)理》《社區(qū)護(hù)理》《老年護(hù)理》等相關(guān)護(hù)理專業(yè)課程中，說明臨終護(hù)理隨著社會(huì)的發(fā)展得到越來越高的重視。但縱觀不同年份、不同出版社的相關(guān)課程課本，臨終護(hù)理的內(nèi)容基本一致，致使不同課程的臨終護(hù)理教學(xué)內(nèi)容重復(fù)率較高，對護(hù)生來說獲取的專業(yè)知識(shí)十分有限。

1.2　教學(xué)方式傳統(tǒng)、單一

在臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)中，一般為傳統(tǒng)的講授法，鮮有教學(xué)方法的改革，教學(xué)方式較傳統(tǒng)單一。在這種教學(xué)方式下，護(hù)生無法從情感上客觀、理性的對待死亡，而臨終護(hù)理尤其重視體現(xiàn)對臨終者及家庭的以人為本的護(hù)理。無法正確面對死亡就無法提供真正意義上的以人為本的臨終護(hù)理，因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以提高護(hù)生對臨終患者的共情能力，無法適應(yīng)現(xiàn)階段臨終護(hù)理的職業(yè)精神要求。

1.3　教學(xué)課時(shí)、資源有限

在學(xué)校教學(xué)中，臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)并未引起足夠重視，臨終護(hù)理項(xiàng)目分布到不同的課程中，時(shí)間安排比較零散且課時(shí)十分有限，同時(shí)，由于不同課程教學(xué)內(nèi)容重復(fù)率較高，因此，所提供的學(xué)習(xí)資源亦極為短缺，護(hù)生無法拓寬視野去了解臨終關(guān)懷的內(nèi)涵和臨終護(hù)理的專業(yè)知識(shí)。

1.4　死亡教育缺乏

護(hù)生普遍缺乏系統(tǒng)的臨終護(hù)理教育和死亡教育[7]，其“死亡觀”不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，醫(yī)護(hù)人員只有樹立正確的死亡觀，才能在以后的臨終照護(hù)中順利開展工作[8]。護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)必定會(huì)遇到臨終患者或患者死亡，知識(shí)的缺乏、觀念的束縛往往使得護(hù)生內(nèi)心充滿恐懼，對臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感較差，甚至逃避。

2　敘事醫(yī)學(xué)視角下臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)改革的思考

2.1　整合課程資源，調(diào)整授課內(nèi)容

在現(xiàn)有的教材中，臨終護(hù)理涉及到的醫(yī)學(xué)方面、護(hù)理方面以及社會(huì)和倫理學(xué)方面的知識(shí)被穿插到主要課程中，使得相關(guān)課程中的臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)被淡化，而且沒有專門的教材和科普書籍[9]，再加上不同課程臨終護(hù)理知識(shí)重復(fù)率較高，致護(hù)生所學(xué)到的相關(guān)?？浦R(shí)較少，故可將這幾門課程中的臨終護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整合，重新編寫授課內(nèi)容，加強(qiáng)對臨終關(guān)懷理念及臨終護(hù)理?？浦R(shí)的傳授，使臨終護(hù)理知識(shí)的傳授逐步深化?；?qū)⑴R終護(hù)理內(nèi)容從這幾門課中刪除，將臨終護(hù)理獨(dú)立出來作為一門專業(yè)必修或選修課程，編制適合該校的教學(xué)大綱，較系統(tǒng)地講解國內(nèi)外臨終護(hù)理的發(fā)展、現(xiàn)狀及相關(guān)專業(yè)護(hù)理知識(shí)，增加臨終護(hù)理技術(shù)、癥狀與疼痛的控制，以及與患者的溝通與人文關(guān)懷和有關(guān)倫理與法律相關(guān)內(nèi)容[10]，將授課內(nèi)容由生澀的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行敘事處理，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)個(gè)富含感情的故事，將臨終患者的病例以敘事的形式進(jìn)行描述，讓護(hù)生感受臨終患者、醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員在護(hù)理過程中的感受，培養(yǎng)護(hù)生對臨終護(hù)理的正確認(rèn)識(shí)，提高護(hù)生對臨終患者的照護(hù)水平及照護(hù)意愿。

2.2　改革授課方式，提高護(hù)生共情能力

由于臨終護(hù)理的特殊性，受我國傳統(tǒng)生死觀念的影響，傳統(tǒng)的授課方式只是讓護(hù)生掌握相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，而對死亡恐懼的心理并未減少甚至加劇，使得護(hù)生不愿護(hù)理臨終患者，更不愿專門從事臨終護(hù)理工作。而敘事醫(yī)學(xué)為改變這一現(xiàn)狀提供了可能，在教學(xué)中，可根據(jù)授課內(nèi)容的不同選擇合適的授課方式，如基本概念可采用傳統(tǒng)的講授式授課方式，臨終關(guān)懷的發(fā)展則通過背后的故事去追溯發(fā)展緣由，等。如通過美國Trudy Harris所著費(fèi)方利所譯的《當(dāng)我們回到上帝懷里》一書所述的一個(gè)個(gè)故事了解當(dāng)前國外臨終關(guān)懷、臨終護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀，通過“俞正聲回復(fù)癌癥患者家屬秦嶺的公開信”、松堂臨終關(guān)懷院的變遷來了解我國臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的任重道遠(yuǎn)。同時(shí)，可在教師講述故事的同時(shí)請護(hù)生對身邊故事進(jìn)行陳述并引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行課堂反思或課下寫反思日志，如此，通過敘事的方式更容易讓護(hù)生接受所傳授的內(nèi)容，引導(dǎo)護(hù)生反思，有利于護(hù)生對相關(guān)內(nèi)容的深度思考，提高其對臨終患者及家屬的共情能力及護(hù)理的責(zé)任意識(shí)。

2.3　進(jìn)行敘事教學(xué)資源開發(fā)，擴(kuò)寬護(hù)生知識(shí)面

隨著數(shù)字化校園的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)作為一種重要的教學(xué)手段逐漸被發(fā)展并壯大起來[11]。由于不同課程的臨終護(hù)理學(xué)時(shí)有限、內(nèi)容重復(fù)，護(hù)生缺乏相關(guān)的臨終護(hù)理知識(shí)[12]，因此，進(jìn)行臨終護(hù)理課程資源開發(fā)對拓寬護(hù)生的知識(shí)面具有重要意義。在進(jìn)行資源開發(fā)的過程中，引入敘事醫(yī)學(xué)教育概念，注重?cái)⑹沦Y源的開發(fā)，可將資源開發(fā)分為基本資源和拓展資源。基本資源中可設(shè)立以下幾個(gè)模塊：模塊一：死亡如此多情，可用相關(guān)文學(xué)及影視作品進(jìn)行死亡教育；模塊二：臨終關(guān)懷的傳奇歷程，可用記敘的形式講述臨終關(guān)懷的發(fā)展歷程；模塊三：臨終護(hù)理記事，收集國內(nèi)外文學(xué)作品及相關(guān)專業(yè)著作中臨終護(hù)理的敘事材料，以及護(hù)理人員在護(hù)理臨終患者的平行護(hù)理記錄、護(hù)士日志，等；模塊四：我國臨終關(guān)懷/護(hù)理發(fā)展實(shí)況，提供我國臨終關(guān)懷/護(hù)理發(fā)展的第一手資料；模塊五：我的臨終護(hù)理故事，護(hù)生可將在學(xué)校學(xué)習(xí)中的反思日志、臨床實(shí)習(xí)過程中平行護(hù)理記錄進(jìn)行上傳和分享。在不同的模塊中設(shè)立基本資源條目：課件、微課視頻、文獻(xiàn)閱讀，等，將不同的資源進(jìn)行分類整理，有利于護(hù)生分類學(xué)習(xí)和總結(jié)。在拓展資源中可將新聞報(bào)道、宣傳資料、文學(xué)作品、影視作品等敘事資料對基本資源進(jìn)行拓展和補(bǔ)充，并適時(shí)更新，有利于護(hù)生對臨終關(guān)懷的感性認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)生對臨終關(guān)懷事業(yè)的責(zé)任意識(shí)和時(shí)代使命感。在資源開發(fā)的過程中，應(yīng)根據(jù)學(xué)校及護(hù)生實(shí)際情況開發(fā)適宜的資源，適時(shí)進(jìn)行內(nèi)容更新和管理，力爭以護(hù)生容易接受的方式提供護(hù)生需要的、內(nèi)容全面的臨終護(hù)理資源。

2.4　進(jìn)行工學(xué)結(jié)合，強(qiáng)化護(hù)生實(shí)踐能力

護(hù)生對臨終關(guān)懷的概念和宗旨有一定的了解，但臨終關(guān)懷的意識(shí)淡薄，缺乏臨終護(hù)理知識(shí)和技能[13]。臨終護(hù)理理論性、實(shí)踐性較強(qiáng)，在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，根據(jù)自身院校的實(shí)際情況設(shè)置不同主題的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，如成立臨終關(guān)懷志愿者組織，對志愿加入的護(hù)生采取情境模擬、生命故事個(gè)案講述法等敘事手段進(jìn)行培訓(xùn)，改變護(hù)生對死亡的忌諱態(tài)度，并定期組織護(hù)生參與志愿者活動(dòng)，培養(yǎng)護(hù)生傾聽患者及與患者共情的能力，并為臨終患者適當(dāng)提供幫助，在實(shí)踐中提高護(hù)生對臨終護(hù)理事業(yè)的認(rèn)可度；亦可以有計(jì)劃地組織護(hù)生到臨終關(guān)懷病房、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)[14]，在經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)過的帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨終護(hù)理實(shí)踐，學(xué)習(xí)和鞏固相關(guān)專業(yè)知識(shí)，尤其在實(shí)踐過程中，帶教教師與任課教師共同指導(dǎo)護(hù)生書寫平行護(hù)理病歷，即用日常用語書寫對患者疾病體驗(yàn)的思考、對自己在護(hù)理過程所承受和經(jīng)歷種種的審視等，并與學(xué)生、教師進(jìn)行朗讀交流，讓護(hù)生懂得患者的真實(shí)遭遇，并清晰地審視自己在實(shí)踐活動(dòng)中的心路歷程[4]，以及書寫反思日志，即記錄護(hù)理過程中患者的故事及人文觀察與反應(yīng)，即通過為患者做治療或護(hù)理，觀察、傾聽患者敘事，從中反思自己的行為及對患者的影響，當(dāng)再次面對患者的時(shí)候，能想象患者的境遇、理解他們的痛苦、深入患者的內(nèi)心世界，產(chǎn)生共情，彼此產(chǎn)生信任與關(guān)愛[15]。這樣對實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行反思，可提高護(hù)生的敘事能力和共情能力，堅(jiān)定護(hù)生從事臨終護(hù)理的責(zé)任意識(shí)。

在我國建立臨終護(hù)理相關(guān)課程體系，對臨終護(hù)理教學(xué)進(jìn)行敘事改革，提高護(hù)生對臨終護(hù)理的職業(yè)認(rèn)同感，使之能為患者及家屬提供以人為本的護(hù)理是臨終護(hù)理課程改革發(fā)展的趨勢之一。但敘事醫(yī)學(xué)在臨終護(hù)理教育改革中的研究尚為缺乏，各?？筛鶕?jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行改革探索，為我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)理人才。

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