抗生素濫用的常見形式及合理用藥建議

徐 莉 安 怡 王正艷 華 豐

藥物治療是臨床有效的疾病干預(yù)手段，但受藥物藥理作用的影響，只有正確、合理用藥才能達(dá)到治療疾病、保證健康安全的目的。目前，抗生素藥物的不合理應(yīng)用已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，而藥物的不合理應(yīng)用不僅加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也造成了衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費，對整個社會關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等均造成不良影響。近年來，我國越來越重視抗生素的應(yīng)用及其帶來的危害，并制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，避免抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥問題，但由于缺乏相應(yīng)的法律約束與醫(yī)療機構(gòu)自身的規(guī)范，國內(nèi)抗生素濫用情況仍不容樂觀。本研究通過對我國抗生素濫用的現(xiàn)狀、形式進行深入的研究與分析，制訂抗生素濫用的臨床管理方法，旨在為建立抗生素合理使用的管理流程與體系提供具有價值的參考意見。

1 抗生素不合理使用的危害

抗生素類藥物在臨床得到廣泛應(yīng)用，其抗菌效果顯著，可用與于細(xì)菌感染的治療以及預(yù)防中，但抗生素的應(yīng)用也增加了部分細(xì)菌的抗藥能力，因而近年來臨床越來越重視抗生素的合理應(yīng)用。不合理使用抗生素對患者、臨床乃至社會公共安全均具有嚴(yán)重影響，首先不合理應(yīng)用抗生素會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象發(fā)生，一般情況下新型抗生素的開發(fā)周期為10年，而新型耐藥菌的形成只需1～2年，超級細(xì)菌的發(fā)生不可輕視；其次抗生素不合理應(yīng)用或配伍不當(dāng)會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險升高，并且不合理應(yīng)用會加重患者的經(jīng)濟與精神負(fù)擔(dān)，影響其治療進程與康復(fù)進程。因此對抗生素合理應(yīng)用的研究、管理具有重要臨床意義。

2 抗生素濫用的常見形式

2.1 用藥方法不當(dāng)不同種類抗生素的藥理作用往往存在較大差異，因而其給藥方式也存在較大不同，如 β內(nèi)酰胺類抗生素藥物具有明顯的時間依賴性，表現(xiàn)為殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度維持時間成正相關(guān)，而與最高血藥濃度無關(guān)。但在臨床實際應(yīng)用中，β內(nèi)酰胺類抗生素藥物經(jīng)靜脈給藥，每日1次，直接導(dǎo)致單次用藥劑量超過正常用藥范疇，可增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，并且單次給藥會導(dǎo)致患者一天內(nèi)大部分時間血藥濃度較低，無法達(dá)到理想的殺菌效果。同時半衰期相對較長的頭孢曲松鈉宜12～24 h給藥治療1次，能有效維持血藥濃度，確保其治療效果。而喹諾酮類、硝唑類、氨基糖苷類抗生素往往具有較強濃度依賴性，即血藥濃度峰值越高則抗菌效果越強，同時具有明顯的抗菌后效應(yīng)，因而這類藥物建議患者每日 1次給藥，但同時應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。

抗生素的使用需要考慮療效周期性因素，一般抗生素藥物達(dá)到血藥濃度需要四個半衰期以上，維持穩(wěn)定后方可發(fā)揮抗菌效果，若給藥時間不足、給藥途徑不當(dāng)或頻繁更換抗生素種類易導(dǎo)致耐藥性以及菌群失調(diào)現(xiàn)象發(fā)生。對于抗生素臨床一般推薦口服給藥，盡量避免肌內(nèi)、靜脈給藥，但在實際臨床工作中往往需要口服結(jié)合靜脈給藥方式，或直接靜脈治療，這極易導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象發(fā)生或提高耐藥風(fēng)險。

2.2 掌握適應(yīng)證不嚴(yán)格抗生素的應(yīng)用應(yīng)具有明確指征，不可盲目使用抗生素，如上呼吸道感染及發(fā)熱原因不明患者不可盲目選擇抗生素治療，對于病毒感染應(yīng)用抗生素治療不僅無法達(dá)到有效治療效果，同時誘發(fā)菌群失調(diào)、耐藥性增加等風(fēng)險較大。尤其是發(fā)熱患者應(yīng)用抗生素治療不僅掩蓋了患者的臨床癥狀，同時也會導(dǎo)致病原菌不易被檢出，從而延誤正確的診斷與治療[1]。而當(dāng)患者經(jīng)實驗室檢查確診為細(xì)菌性感染后，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素。在臨床治療過程中還存在醫(yī)師選擇藥物種類不當(dāng)現(xiàn)象，一些醫(yī)師不根據(jù)患者細(xì)菌感染種類，選擇意識偏好、熟悉的抗生素，或選擇最新、昂貴的抗生素種類治療，這直接違背了抗生素合理用藥原則。

2.3 配伍不當(dāng)配伍不當(dāng)是抗生素濫用或不合理用藥的常見類型，抗生素的配伍應(yīng)用以混合葡萄糖溶液或氯化鈉注射液最為常見，但不同種類抗生素與葡萄糖或氯化鈉注射液配伍后的抗菌效果與安全性存在一定差異。如青霉素、頭孢哌酮、頭孢唑啉等抗生素應(yīng)溶解于 0.9%氯化鈉注射液，不宜應(yīng)用 5%葡萄糖注射液溶解，但臨床工作中仍有青霉素配伍葡萄糖溶液靜脈滴注的現(xiàn)象發(fā)生[2]；青霉素類藥物與堿性溶液配伍后會加快其分解，因此青霉素不宜與氨茶堿、碳酸氫鈉配伍使用，而地塞米松磷酸鈉呈弱堿性與青霉素配伍后可導(dǎo)致青霉素直接失活而降低抗菌治療效果；青霉素類藥物也不宜與酸性溶液配伍使用，酸性溶液會促進青霉素氧化分解從而影響其抗菌治療效果。

2.4 聯(lián)用不當(dāng)部分疾病單純應(yīng)用一種抗生素即可發(fā)揮顯著療效，在臨床實際工作中大部分疾病的治療多采用兩種或以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用，配伍缺乏藥理依據(jù)，不僅不會提升抗菌效果，同時會導(dǎo)致患者耐藥性增加，影響安全性。急性上呼吸道感染患者多為輕中度感染，應(yīng)用單一抗生素便可有效控制，而臨床多采用聯(lián)合用藥的方式，二聯(lián)應(yīng)用較為普遍，甚至存在三聯(lián)用藥現(xiàn)象，如青霉素與氨芐青霉素的配伍應(yīng)用，氨芐青霉素自身即青霉素基礎(chǔ)上的擴譜藥物，雖對革蘭陰性桿菌抗菌效果優(yōu)于青霉素，但其耐酶性質(zhì)較差，青霉素與氨芐青霉素的聯(lián)合用藥不會直接增加藥物的抗菌活性，但卻對患者的神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著、直接的刺激作用，并且發(fā)生二重感染、變態(tài)反應(yīng)、交叉耐藥等的風(fēng)險較高[3]。β內(nèi)酰胺類藥物為繁殖期殺菌作用，而克林霉素為繁殖期抑菌藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用會直接降低 β內(nèi)酰胺類藥物殺菌效果，若需合用需先使用 β內(nèi)酰胺類藥物，間隔一段時間后方可應(yīng)用克林霉素。

2.5 預(yù)防用藥控制不當(dāng)在我國醫(yī)院抗生素的應(yīng)用中往往存在選藥檔次過高現(xiàn)象，尤其在手術(shù)室預(yù)防應(yīng)用抗生素時，多選用第三代頭孢菌素，結(jié)合藥物實際藥理作用分析認(rèn)為，三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物對革蘭陽性球菌的抗菌效果并不理想，而一般手術(shù)部位感染的病原菌多為革蘭陽性球菌，因此作為手術(shù)室預(yù)防感染用藥，并不推薦采用價格相對昂貴的三代頭孢[4]；并且作為抗生素預(yù)防用藥，僅術(shù)后具有較高風(fēng)險發(fā)生特殊、嚴(yán)重感染時才可應(yīng)用抗生素，一般情況下對于手術(shù)時間相對較短的患者盡量不預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)時間較長且術(shù)中污染較為嚴(yán)重者可合理選用抗生素進行短期的抗感染治療。

3 抗生素合理用藥建議

3.1 加強對醫(yī)護人員抗生素合理用藥的基礎(chǔ)培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護人員參加抗生素合理用藥相關(guān)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，內(nèi)容以常見抗生素藥理作用、合理應(yīng)用、合理配伍為主，醫(yī)護人員在培訓(xùn)過程中也要主動搜集相關(guān)資料提升自身專業(yè)素質(zhì)，督促自身接受合理用藥的理念與方法，加強對患者抗生素用藥的監(jiān)督工作，確?；颊呤褂每股赜盟幇踩⒂行?。

3.2 醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗生素用藥指征臨床應(yīng)用抗生素進行治療時要嚴(yán)格掌握不同種類抗生素的用藥指征，正確運用抗生素。首先臨床醫(yī)師要根據(jù)患者生理與病理特點或免疫狀態(tài)選擇恰當(dāng)?shù)目股胤N類進行治療，如不同年齡人群、孕婦、新生兒具有不同病理、生理基礎(chǔ)，而心、肝、腎功能障礙的患者也存在不同病理、生理特點，應(yīng)合理選擇抗生素進行治療，避免對患者自身以及藥物代謝、吸收產(chǎn)生影響；同時避免局部應(yīng)用抗生素治療引發(fā)耐藥菌株增多、不良反應(yīng)發(fā)生率升高，如局部創(chuàng)傷應(yīng)用抗生素可能會導(dǎo)致尿素癥發(fā)生等[5]。因此，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格遵循各種抗生素的用藥指征，合理選擇抗生素種類、劑量、療程、途徑進行治療。

3.3 提高患者抗生素相關(guān)基礎(chǔ)認(rèn)知程度主要通過在治療期間的健康宣教工作提升患者對抗生素基礎(chǔ)知識的掌握程度，目的為提升患者用藥治療依從性以及避免患者盲目、私自用藥現(xiàn)象的發(fā)生，提升抗生素臨床應(yīng)用的安全性與可靠性。如部分患者由于缺乏對抗生素的基礎(chǔ)認(rèn)知，認(rèn)為越貴、代數(shù)越高的抗生素效果越好，在接受醫(yī)護人員抗生素合理用藥的同時，私自購買、選擇其他種類藥物應(yīng)用，直接導(dǎo)致抗生素應(yīng)用的安全性降低，增加不良反應(yīng)、耐藥性的發(fā)生風(fēng)險[6]。因此，應(yīng)用抗生素治療期間醫(yī)護人員要基于藥物的藥理性質(zhì)、成分、不良反應(yīng)及相關(guān)影響因素等多方面對患者進行健康宣教，使其掌握更多的抗生素用藥知識，避免私自用藥、漏用、加用現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 提升醫(yī)院抗生素藥物管理水平醫(yī)院要加強對院內(nèi)抗生素應(yīng)用的管理，避免或解決抗生素臨床應(yīng)用中存在的風(fēng)險與問題，可定期對各臨床科室抗生素的應(yīng)用情況進行抽查，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象應(yīng)及時予以糾正、處罰，并納入重點監(jiān)管對象進行監(jiān)督，提高臨床各科室對抗生素合理用藥的重視程度；并且醫(yī)院還可組織抗生素合理用藥考核，對醫(yī)護人員抗生素的合理用藥知識掌握程度進行測試，一旦考核過程中出現(xiàn)問題應(yīng)立即進行基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，提升醫(yī)護人員抗生素臨床應(yīng)用的合理性與安全性。

3.5 制訂抗生素合理用藥管理制度醫(yī)院藥劑科要充分發(fā)揮科研、監(jiān)督、管理的工作職能，不僅要向臨床提供藥品，同時要定期收集、整理臨床抗菌用藥的種類、品種、應(yīng)用療效與不良反應(yīng)等一般情況，建立完善抗生素類藥物管理方法與制度，負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)護人員合理應(yīng)用抗生素的知識培訓(xùn)與宣傳教育，并增強其抗生素不合理應(yīng)用的監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)問題后及時糾正、反饋[7]，并定期報告檢查結(jié)果；可建立獎懲與監(jiān)督制度促使藥劑科與臨床醫(yī)護人員規(guī)范、正確應(yīng)用抗生素，同時醫(yī)院管理人員也要重視抗生素合理應(yīng)用的監(jiān)督工作，嚴(yán)格管理抗生素藥物的規(guī)范使用，避免抗生素的濫用、亂用。

4 小結(jié)

目前我國抗生素濫用、不合理使用現(xiàn)象仍存在，患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)進一步提升臨床抗生素監(jiān)管力度，重視對各級醫(yī)院臨床醫(yī)師抗生素合理用藥的培訓(xùn)工作，制訂統(tǒng)一的抗生素合理用藥標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)院、醫(yī)師、患者對抗生素合理用藥的重視程度，進而提高抗生素使用的安全性與有效性。