PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)治療混合痔合并肛裂

劉濤+曹洋+王歆猛等

[摘要]目的探討PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)治療混合痔合并肛裂患者的臨床效果。方法選取2010年1月～2016年12月棗礦集團(tuán)中心醫(yī)院肛腸科收治的116例混合痔合并陳舊性肛裂患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各58例。A組患者采用PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)治療，B組患者采用PPH聯(lián)合肛裂擴(kuò)肛術(shù)治療，對(duì)兩組患者臨床治療效果進(jìn)行比較分析。結(jié)果A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間較B組延長(zhǎng)（P<0.05）；術(shù)后疼痛重于B組，內(nèi)括約肌斷裂、復(fù)發(fā)、肛門失禁等發(fā)生率較B組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在混合痔合并肛裂患者的臨床治療中，PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)治療遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于PPH聯(lián)合肛裂擴(kuò)肛術(shù)，降低了肛裂復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者身心痛苦，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）；肛裂掛線術(shù)；環(huán)狀混合痔；肛裂

[中圖分類號(hào)]R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）18-223-04

環(huán)狀混合痔和肛裂是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，兩者常常并存。非手術(shù)保守治療很難取得滿意臨床療效，在近年來(lái)的實(shí)踐中其效果并不盡如人意，由此也讓學(xué)者開(kāi)始尋求其它的治療手段以及方式。按照傳統(tǒng)方法，合并肛裂的混合痔手術(shù)，應(yīng)分期進(jìn)行，先行肛裂手術(shù)，肛裂愈合后再行痔切除治療。從2010年我們?cè)谂R床開(kāi)展PPH術(shù)結(jié)合肛裂掛線術(shù)對(duì)合并肛裂的混合痔給予同期治療研究取得較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選用棗礦集團(tuán)中心醫(yī)院肛腸科2010年1月～2016年12月收治的混合痔合并肛裂住院患者116例，男65例，女51例，年齡26～66歲，平均43歲，病程6個(gè)月～5年。根據(jù)接受治療順序隨機(jī)將患者分為A、B兩組，每組各58例。A組男32例，女26例，27～66歲，平均（46.5±19.5）歲；B組男33例，女25例，26～64歲，平均（45±19）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照痔、肛裂臨床診治指南[2006版]草案提綱。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；（2）符合肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，肛裂為Ⅰ期～Ⅱ期；（3）年齡介于26～66歲之間。

1.2手術(shù)方法

腰麻成功后，兩組均取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪無(wú)菌巾單，消毒肛管直腸下端。A組采用PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)。擴(kuò)肛至4指，用組織鉗提起肛裂遠(yuǎn)端做放射狀切口切除上至齒狀線，下至裂口外約1cm裂損兩側(cè)邊緣增生硬化的皮膚及創(chuàng)底硬化的組織，并切除前哨痔、肥大乳頭及深部不健康的組織至能夠暴露肛門括約肌。采用蚊式鉗或探針自內(nèi)外括約肌深面鈍性探入，自肛裂上緣穿出，在原炎性瘢痕中間給予橡皮筋掛線。用7號(hào)絲線將其固定于肛周皮膚上，然后通過(guò)肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛鏡縫合器，且用7號(hào)絲線分別距齒狀線2.5、4cm處進(jìn)行粘膜層和粘膜下層的雙荷包縫合，旋開(kāi)PPH尾部旋鈕至最大位置。導(dǎo)入吻合器并使其釘鉆頭深入至荷包線的上端，然后將縫線收緊，打結(jié)并將其尾部在帶線器的幫助下，從吻合器的側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包縫合線，旋緊吻合器，女性患者在擊發(fā)前要檢查陰道壁。待刻度指示進(jìn)入綠色區(qū)域內(nèi)，擊發(fā)吻合器，并保持閉合狀態(tài)30秒，輕輕的旋開(kāi)吻合器四分之三圈，并從肛管中移除，通過(guò)肛鏡縫扎器檢查吻合口，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血，肛管內(nèi)塞入吲哚美辛栓1枚及碘伏油紗條。B組采用PPH聯(lián)合肛裂擴(kuò)肛術(shù)，用兩示指塞入肛內(nèi)，反復(fù)弧形擴(kuò)張肛門，邊擴(kuò)張邊拉松括約肌，逐漸伸入兩中指，擴(kuò)張到肛管括約肌無(wú)緊迫感為止。一般擴(kuò)張約需5min。切除前哨痔、肥大乳頭，再行PPH術(shù)，操作步驟與A組相同。術(shù)中均采用普瑞斯星（常州）醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器，產(chǎn)品型號(hào)規(guī)格PYGC-（32、34、36）。

1.3術(shù)前、術(shù)后處理

兩組病例相同：術(shù)前1天16：00口服導(dǎo)瀉劑清潔腸道，術(shù)前置尿管。術(shù)后平臥6h，進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后停導(dǎo)尿。術(shù)后第2d進(jìn)半流質(zhì)，口服酚酞片0.1g預(yù)防便秘，避免用力排便，高錳酸鉀1：5000早晚溫水坐浴，每日換藥，術(shù)后均常規(guī)給予止血、預(yù)防性使用抗生素治療。A組患者術(shù)后掛線橡皮筋均在6～10d脫落。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度及時(shí)間、愈合時(shí)間進(jìn)行比較。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口裂開(kāi)出血、吻合口感染、復(fù)發(fā)及術(shù)后肛門失禁。術(shù)后疼痛程度采用0～10分劃分的VAS視覺(jué)評(píng)分法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較

A組患者手術(shù)時(shí)間（30.5±4.5）min高于B組的手術(shù)時(shí)間（25.5±4.5）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.253，P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組患者并發(fā)癥發(fā)生率1.7%低于B組并發(fā)癥發(fā)生率13.7.%，A組明顯低于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

A組患者VAS視覺(jué)評(píng)分為（5.8±1.3）分，顯著高于B組（3.7±1.3）分；A組患者疼痛時(shí)間（8.2±4.5）d高于B組患者（6.3±2.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者術(shù)后愈合時(shí)間比較

A組患者愈合時(shí)間（32.8±65）d高于B組的愈合時(shí)間（7.5±4.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

痔是一種最常見(jiàn)、最多發(fā)的肛腸疾病。1975年ThomsonH提出肛墊學(xué)說(shuō)，近年來(lái)，學(xué)者們對(duì)痔的成因研究及其對(duì)痔本質(zhì)的現(xiàn)代概念研究已初步達(dá)成了共識(shí)。認(rèn)為痔是肛墊病理性肥大，移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊，治療痔的目的是為了緩解或消除癥狀。針對(duì)肛墊下移學(xué)說(shuō)，意大利學(xué)者Longo于1998年所提出的PPH術(shù)，已作為保留肛墊的新術(shù)式，得到了肛腸界學(xué)者們的認(rèn)可。但臨床上患者常伴有肛裂，單純的PPH術(shù)療效并不能使這類患者滿意，而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，患者常有恐懼感。關(guān)于混合痔合并肛裂的臨床治療，其在現(xiàn)代臨床治療中已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，學(xué)者們從不同的角度對(duì)其進(jìn)行了合理的探討以及分析。一般而言傳統(tǒng)手術(shù)治療其雖然首次難度較低，不過(guò)治療周期長(zhǎng)、需二次手術(shù)、治療費(fèi)用高，同時(shí)也增加了患者心理負(fù)擔(dān)。我國(guó)張有生主張可一次完成。臨床報(bào)道有趙偉采用外剝內(nèi)扎術(shù)及內(nèi)括約肌側(cè)方潛行切斷術(shù)，陳海亮采用PPH術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)及焦強(qiáng)在臨床開(kāi)展采用PPH術(shù)配合改良肛裂切口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，一次性治療混合痔合并肛裂均取得較好臨床效果。PPH手術(shù)是近年來(lái)治療環(huán)狀混合痔的重要手術(shù)方法。最早是由意大利醫(yī)生Longo在1998年根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)，首先提出采用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，再將其對(duì)端吻合，而不切除內(nèi)痔、肛管皮膚及齒狀線等組織。我國(guó)自2000年由姚禮慶將此項(xiàng)技術(shù)引入，隨著不斷的探索和改進(jìn)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得顯著的成效。肛裂臨床應(yīng)用較廣泛是后正中位括約肌切斷術(shù)，近年來(lái)側(cè)方內(nèi)括約肌挑出切斷術(shù)、后正中位部分括約肌切斷聯(lián)合掛線術(shù)式逐漸得到應(yīng)用。也分別存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)括約肌挑出切斷不精確、肛緣水腫等不足之處。我們?cè)谂R床開(kāi)展PPH術(shù)聯(lián)合肛裂掛線術(shù)同期完成手術(shù)，PPH手術(shù)治療有助于患者肛墊精細(xì)控便功能以及肛門自制功能的保護(hù)，避免了經(jīng)典術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛劇烈等不足。掛線法治療肛裂，結(jié)合患者自我具體病理，予以針對(duì)性的治療手段的介入，最大限度的提升了治療效果為后續(xù)的患者自我恢復(fù)，降低并發(fā)癥等都有著積極的作用。

綜上所述，PPH聯(lián)合肛裂掛線術(shù)治療環(huán)狀混合痔合并肛裂，療效相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，無(wú)論是疼痛時(shí)間、并發(fā)癥情況都更佳，且臨床操作較為簡(jiǎn)單，減少了患者手術(shù)費(fèi)用，提升了恢復(fù)速率?？傮w而言，手術(shù)具有效果好、手術(shù)損傷小、降低并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。值得在臨床廣泛應(yīng)用。endprint