產(chǎn)學(xué)研一體化，疼痛醫(yī)學(xué)駛?cè)氚l(fā)展“快車道”

費(fèi)菲

會議報道

2017年9月8—10日，以“聯(lián)合鎮(zhèn)痛創(chuàng)新使命”為會議主題，2017中國疼痛診療康復(fù)產(chǎn)學(xué)研論壇暨第十一屆全國臨床疼痛學(xué)術(shù)會議在北京召開。第十四屆世界疼痛醫(yī)師協(xié)會會長及現(xiàn)任中國分會會長、中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟理事長倪家驤教授在會上向大家通報了“中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟和北京高新疼痛診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟”（下簡稱聯(lián)盟）發(fā)展的最新情況。

倪家驤教授領(lǐng)銜的首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心成立于2003年9月，至今已走過14年的歷程。2014年，該中心聯(lián)合國內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院、企業(yè)、社會團(tuán)體及協(xié)會成立了“中國疼痛康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟和北京高新疼痛診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟”（下簡稱聯(lián)盟）。2014年7月29日籌備成立大會選舉疼痛診療中心主任倪家驤教授為聯(lián)盟理事長。目前疼痛聯(lián)盟發(fā)展態(tài)勢良好，已有專家委員會委員310名，中青年專家委員會委員202名，單位會員133家。

“在過去的一年中很多城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，不需要來到北上廣的大醫(yī)院，通過ipad的遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，得到很好的診治?！蹦呒殷J教授說。我們還致力于疼痛醫(yī)學(xué)的人工智能領(lǐng)域的研究，使之不落后于國際，實(shí)現(xiàn)我們“無痛中國”的設(shè)想。

在醫(yī)療技術(shù)推廣方面，聯(lián)盟2017年提出了脊柱源性疼痛微創(chuàng)介入治療——體溫電磁波椎問盤鉗摘消融術(shù)。適應(yīng)證為椎問盤源性疼痛、椎間盤突出癥（較大）。該技術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在溫度更低（≤42℃），終板炎發(fā)生率低，應(yīng)用了鉗摘、消融和熱凝三合一技術(shù)。在醫(yī)療技術(shù)建設(shè)方面，聯(lián)盟在神經(jīng)痛微創(chuàng)介入治療提出了三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子消融術(shù)；在癌痛和內(nèi)臟痛微創(chuàng)介入治療方面，主要提出了蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵植入術(shù)。

中國疼痛康復(fù)科建設(shè)項目設(shè)立聯(lián)盟示范基地，主要工作是快速促進(jìn)建設(shè)新的疼痛康復(fù)科或現(xiàn)有的疼痛康復(fù)科的升級和學(xué)科建設(shè)，選擇有疼痛康復(fù)診療科室建設(shè)需求，在當(dāng)?shù)赜幸欢ㄓ绊懥Φ尼t(yī)院，加入聯(lián)盟成為單位會員后，聯(lián)盟將幫助該院快速建設(shè)或升級疼痛康復(fù)科水平，該科室將作為聯(lián)盟的示范基地舉辦掛牌儀式。

擬就“無痛中國”藍(lán)圖

影響我國疼痛事業(yè)的發(fā)展有4個主要問題：一是疼痛醫(yī)師缺乏，2/3的縣醫(yī)院沒有疼痛?？漆t(yī)師；二是疼痛科少，70%的縣醫(yī)院沒有疼痛科；三是疼痛診療技術(shù)過時。發(fā)達(dá)國家淘汰的過時技術(shù)，還在我國作為新技術(shù)推廣；四是疼痛診療的國產(chǎn)化裝備缺乏。

解決方案一是建設(shè)“無痛中國”，使老百姓具備基本的疼痛診療意識，讓我國疼痛患者得到專業(yè)化服務(wù)，疼痛診療康復(fù)技術(shù)達(dá)到國際領(lǐng)先水平；二是在全國范圍內(nèi)普及疼痛診療康復(fù)業(yè)務(wù)，在全國各級醫(yī)院開展規(guī)范化的疼痛診療；三是建設(shè)足夠的疼痛康復(fù)?？漆t(yī)院、疼痛康復(fù)科，培訓(xùn)足夠的疼痛康復(fù)專科醫(yī)師。四是以聯(lián)盟為平臺，建立疼痛專科醫(yī)聯(lián)體的模式。城市以管理、技術(shù)、人才、信息等為切入點(diǎn)，主要構(gòu)建聯(lián)盟的疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體；農(nóng)村以縣鄉(xiāng)村一體化為核心，主要推進(jìn)醫(yī)療共同體建設(shè)；五是在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，為方便群眾看病就醫(yī)提供支持。六是配合分級診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等有關(guān)政策的有效實(shí)施，實(shí)現(xiàn)疼痛診療服務(wù)——基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，形成“小痛在基層、大痛到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的疼痛診療網(wǎng)絡(luò)。

椎間盤源性疼痛微創(chuàng)治療最新進(jìn)展

椎間盤源性疼痛影響生存質(zhì)量，對個人及社會造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。頸椎與腰椎間盤源性疼痛發(fā)病率最高。分別有71%和80%的人群經(jīng)歷頸肩痛與腰腿痛。其中椎間盤源性疼痛發(fā)病率各占16%～20%和45%。我國每年治療頸、腰腿痛的醫(yī)療費(fèi)用及間接損失已超過1000億美元。尋找快速、有效的治療方法，是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

椎間盤源性疼痛的診斷進(jìn)展主要植根于觀念的巨大演變。椎間盤突出癥已經(jīng)不能涵蓋對疾病的描述，隨著椎間盤源性疼痛對疾病認(rèn)識的不斷深入，出現(xiàn)了兩種觀念：一是所有與椎間盤有關(guān)的疼痛。二是僅由椎間盤內(nèi)病變引起的疼痛。

以椎間盤源性疼痛來說，1932年提出突出性椎間盤病變（椎間盤突出癥）的概念后，對其的診斷治療日趨成熟。非突出性椎間盤病變是近20年來研究的重要進(jìn)展，國內(nèi)骨科最先關(guān)注這一病變，之后引起疼痛科醫(yī)師的高度關(guān)注，很多情況下患者椎間盤并未突出，卻出現(xiàn)了椎間盤源性疼痛的癥狀。非突出性椎間盤病變患者的數(shù)量多于突出性病變患者，尚有許多不清楚的機(jī)制，病情的臨床規(guī)律需要進(jìn)一步探討。另外，還有混合型病變，可以發(fā)生在同一個間盤或同一個患者。

椎間盤源性疼痛主要發(fā)生在腰椎和頸椎，胸椎發(fā)生較少，是臨床最廣泛的疼痛。腰椎間盤源性疼痛早期為連續(xù)坐位時間縮短性腰痛，以后出現(xiàn)活動性腰痛，進(jìn)而發(fā)展形成腰腿痛。頸椎間盤源性疼痛多以低頭后頸后部不適、頸僵硬為表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)肩部、背部、上肢和頭部疼痛。胸椎間盤源性疼痛多為慢性背痛，以后發(fā)展為肋間神經(jīng)痛。椎間盤源性疼痛的病理改變主要是椎間盤退行性改變、盤內(nèi)神經(jīng)的異常長入、神經(jīng)根炎癥水腫、炎性血管增生和肉芽組織增生、椎間盤源性肌筋膜炎、交感神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的影響和炎癥組織內(nèi)鈣磷沉積和骨化。

椎間盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制如下：椎間盤退行性變、椎間盤突出壓迫神經(jīng)（神經(jīng)卡壓型疼痛）、椎間盤內(nèi)局部損傷性炎癥（內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂）、神經(jīng)異常長人椎間盤內(nèi)、椎間盤內(nèi)炎性肉芽組織、椎間盤釋放物質(zhì)引起神經(jīng)根炎（脊神經(jīng)根和交感神經(jīng)）、神經(jīng)病變和疼痛信號傳入引起神經(jīng)病理性疼痛；椎間盤源性軟組織炎癥（前方和后方，后方的影響比較明確，間盤突出、神經(jīng)麻木、血管增生和神經(jīng)根炎）；開放式或微創(chuàng)手術(shù)治療引起的繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

椎間盤退行性變主要有分為三個時期：早期（非突出性病變）主要是椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝異常，纖維環(huán)應(yīng)力分布失衡和內(nèi)層纖維環(huán)破裂而引起疼痛。主要表現(xiàn)為椎間盤內(nèi)紊亂（IDD）。由于髓核退變含水量降低，纖維環(huán)堅韌度也降低，CT顯示椎間盤外形變化不大。中期（突出性病變）表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥（LDH）、椎間盤退行性變波及纖維環(huán)和終板，纖維環(huán)破裂，髓核向外突出或脫出，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起疼痛或麻木，可發(fā)現(xiàn)椎間盤突出。晚期（骨性病變）在早、中期癥狀外，炎癥組織沉積引起骨質(zhì)增生引起椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄（或）退變性滑脫的表現(xiàn)。endprint

早期發(fā)病機(jī)制如下：一是椎間盤退行性變（特征是間盤外形變化小），導(dǎo)致長入的神經(jīng)纖維增多，長入到纖維環(huán)內(nèi)層和髓核，誘發(fā)腰腿痛、僵硬、麻木、發(fā)涼和精神心理損害；二是局部炎性介質(zhì)增多和血管增生，刺激竇椎神經(jīng)末端疼痛感受器和血管壁交感神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)敏化等生理變化，輕微機(jī)械壓力刺激即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動，誘發(fā)腰腿痛、僵硬、麻木、發(fā)涼和精神心理損害；三是由肌肉痙攣引起疼痛，惡性循環(huán)。

椎間盤退變中期發(fā)病機(jī)制中，特征之一是椎間盤外形變化大，椎間盤退行性變波及纖維環(huán)和終板，纖維環(huán)破裂，髓核向外突出或脫出，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起疼痛或麻木；其二是炎性介質(zhì)增多，促進(jìn)炎性反應(yīng)，破壞椎間盤嚴(yán)密性，誘發(fā)腰痛和精神心理損害；其三是疼痛刺激交感和運(yùn)動神經(jīng)，引起血管或肌肉收縮，持續(xù)的痙攣導(dǎo)致疼痛，疼痛反過來又加重肌肉的痙攣，形成惡性循環(huán)。

椎間盤退變晚期（特征是骨質(zhì)增生）發(fā)病機(jī)制：其一是小關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致病變節(jié)段失穩(wěn)而致脊柱畸形，壓迫神經(jīng)組織造成損傷并導(dǎo)致疼痛增加；其二是炎性介質(zhì)增多，促進(jìn)炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛增加和精神心理損害加重；其三是由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相鄰椎間盤構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變、椎管狹窄、骨贅形成導(dǎo)致椎間盤及關(guān)節(jié)囊纖維化，使脊柱趨于再穩(wěn)定。

倪家驤教授總結(jié)，椎間盤退變是產(chǎn)生疼痛的源頭，主要是以下因素引起——椎間盤退變過程中釋放炎性介質(zhì)，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥即椎間盤源性神經(jīng)根炎。纖維環(huán)內(nèi)破裂導(dǎo)致?lián)p傷性炎癥，盤內(nèi)神經(jīng)、血管增生、釋放炎性漏出產(chǎn)生疼痛；椎間盤膨出、髓核突出壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛；椎間高度下降導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)產(chǎn)生疼痛；椎體后緣及小關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致小關(guān)節(jié)炎和椎管狹窄而產(chǎn)生疼痛。

椎間盤源性疼痛的病變主要分為兩種，一種是椎問盤源性脊神經(jīng)痛。這是椎間盤向后方的病變。比較明確的表現(xiàn)有椎間盤突出卡壓神經(jīng)痛、椎間盤內(nèi)炎癥神經(jīng)異常長人、椎間盤內(nèi)炎癥異常血管增生（形成血管團(tuán)稱為炎性肉芽組織）、椎間盤源性神經(jīng)根炎和醫(yī)源性神經(jīng)損傷。不明確的表現(xiàn)有椎間盤源性神經(jīng)病理性痛、椎間盤源性軟組織痛（椎間盤組織通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起了椎間盤源性肌筋膜炎的機(jī)制還在廣泛探討中）。另一種椎間盤源性內(nèi)臟神經(jīng)痛為椎間盤向前方病變。包括椎間盤源性交感神經(jīng)炎、椎間盤源性內(nèi)臟神經(jīng)炎、椎間盤源性內(nèi)臟神經(jīng)病理性痛和椎間盤源性內(nèi)臟軟組織痛（椎間盤源性胃腸炎）。

椎間盤源性脊神經(jīng)痛主要有以下幾種變化：一是突出性變化（椎間盤突出癥）。椎間盤源性神經(jīng)卡壓引起的疼痛與神經(jīng)根分布一致。二是非突出性變化。盤內(nèi)源性疼痛，是神經(jīng)異常長人和血管增生；疼痛部位遍及全身，疼痛與神經(jīng)解剖分布不一致；如盤源性腰痛、背痛、頭痛、會陰痛等。另外還有椎間盤源性神經(jīng)后支痛、末梢神經(jīng)痛以及椎間盤源性神經(jīng)根炎。三是醫(yī)源性椎間盤源性神經(jīng)痛、椎間盤源性神經(jīng)病理性痛和椎間盤源性軟組織痛（椎間盤源性肌筋膜炎）；四是混合型變化，即同一個間盤有多種病變。

椎間盤源性內(nèi)臟神經(jīng)痛主要有四個原因：一是椎間盤源性交感神經(jīng)痛：頸源性血管性頭痛、頸源性心絞痛、頸源性上肢缺血性痛、椎間盤源性腹腔神經(jīng)痛、椎間盤源性上腹下神經(jīng)痛、椎間盤源性下腹下神經(jīng)痛和椎間盤源性下肢缺血性疼痛；二是椎間盤源性內(nèi)臟神經(jīng)病理性痛、椎間盤源性內(nèi)臟軟組織痛；三是精神和心理損害：焦慮、抑郁、失眠、恐懼、急躁、強(qiáng)迫癥狀等；四是繼發(fā)慢性疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、甲亢等。頸椎等離子消融術(shù)后置入導(dǎo)管連續(xù)頸交感神經(jīng)阻滯可以迅速緩解疼痛癥狀。

目前最新的治療領(lǐng)域的觀念進(jìn)展主要是患者保護(hù)。不僅要關(guān)注對患者疼痛癥狀的治療，還要充分保護(hù)患者的組織。近期（防止術(shù)后復(fù)發(fā)）保護(hù)主要是保護(hù)神經(jīng)、保護(hù)髓核（髓核能維護(hù)正常椎體間隙）、保護(hù)纖維環(huán)（不能過度損害纖維環(huán)，可防止術(shù)后再突出）、保護(hù)后縱韌帶（防止術(shù)后復(fù)發(fā)）、保護(hù)軟骨終板（防止椎間盤營養(yǎng)障礙、萎縮），同時重視交感神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)疼痛的診斷治療。遠(yuǎn)期保護(hù)主要是保護(hù)椎體間隙（防止椎間隙變窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)卡壓性腰痛和椎弓根骨折）；充分的術(shù)后康復(fù)治療（重視椎間盤源性組織痛）。

椎間盤源性疼痛的綜合性病因包括神經(jīng)根受壓炎性水腫、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增生和炎性脂肪增生、長入的神經(jīng)和增生的肉芽組織、髓核和纖維環(huán)突出。治療目的由單一的減輕壓迫，發(fā)展為減壓和消融相結(jié)合的多目的治療。

椎間盤邊緣和內(nèi)部的血管增生形成的炎性肉芽組織是腰腿痛的元兇，引起疼痛發(fā)生率超過間盤突出是等離子、電磁波消融術(shù)和射頻的治療靶點(diǎn)。退變的盤內(nèi)神經(jīng)異常長人引發(fā)盤源性疼痛，引起疼痛發(fā)生率也超過間盤突出，是慢性腰痛、腿痛或腰腿痛的常見原因，這也是等離子、射頻、電磁波消融術(shù)的治療靶點(diǎn)。異常長人的神經(jīng)來源主要是竇椎神經(jīng)、交通支、內(nèi)臟神經(jīng)、肉芽組織內(nèi)血管壁交感神經(jīng)。

2013年Global Spine J報道，退行性變椎間盤中的炎癥因子如白細(xì)胞介素-1B（IL1-B）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、干擾素-γ、腫瘤壞死因子（TNF-α）等發(fā)揮著重要的作用。

J Pathol文獻(xiàn)報道，神經(jīng)纖維異常長入是椎間盤源性疼痛的機(jī)制，采集手術(shù)患者的椎間盤組織標(biāo)本、神經(jīng)生長因子（NGF）mRNA表示NGF的含量、疼痛椎間盤內(nèi)組織（血管內(nèi)皮，椎間盤細(xì)胞）產(chǎn)生NGF誘導(dǎo)神經(jīng)纖維長入、無痛椎間盤及正常椎間盤內(nèi)無NGF產(chǎn)生。炎性反應(yīng)髓核、纖維環(huán)與軟骨板退變、損傷均釋放大量炎性介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子（TNF）、磷脂酶A2、前列腺素E2、IL-1、IL-6等，可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛或侵入神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管造成軸突缺血，誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛。神經(jīng)根與神經(jīng)節(jié)在長期受壓后也被證實(shí)可產(chǎn)生P物質(zhì)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生疼痛。

椎間盤源性疼痛診療應(yīng)進(jìn)行規(guī)劃，根據(jù)臨床線索疼痛及相關(guān)體征推論疼痛發(fā)生機(jī)制是壓迫機(jī)制、盤內(nèi)機(jī)制或是炎癥機(jī)制，從而確定疼痛責(zé)任病變（椎間盤退行性變、椎間盤突出、盤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂還是神經(jīng)根炎），據(jù)此選擇相應(yīng)的治療措施進(jìn)行治療和康復(fù)。椎間盤源性神經(jīng)痛的治療對策主要是應(yīng)射頻消融突出的組織，解除椎間盤對神經(jīng)的壓迫，同時也消融炎性肉芽組織和長入的神經(jīng)?？梢詰?yīng)用低溫等離子消融成形術(shù)、體溫電磁波消融成形術(shù)、射頻熱凝術(shù)、椎間孔鏡下鉗摘消融術(shù)等。endprint

消除神經(jīng)根和交感神經(jīng)炎，應(yīng)用神經(jīng)根糖皮質(zhì)激素注射、臭氧注射，置入導(dǎo)管連續(xù)微量藥物輸注。硬膜外神經(jīng)松解術(shù)或椎間孔神經(jīng)松解術(shù)可緩解粘連，神經(jīng)根電刺激射頻、脊髓電刺激可緩解神經(jīng)病理性疼痛。

在椎間盤內(nèi)射頻熱凝術(shù)中，靶點(diǎn)射頻是目前主要的治療方法，凝固范圍小，不影響椎體間隙。纖維環(huán)射頻則要注意減少問盤損失量，熱凝固范圍適中，較少影響椎體間隙。髓核射頻現(xiàn)在已被棄用，因其熱凝固范圍大，有減少椎體間隙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)狹窄性腰痛、椎弓根骨折。

低溫等離子消融成形術(shù)（Coblation Discplasty）是近年來快速普及的升級技術(shù)，作用部位是靶點(diǎn)、纖維環(huán)或髓核。作用機(jī)制是汽化、皺縮降低間盤內(nèi)壓力，解除突出對神經(jīng)根的壓迫。應(yīng)用范圍是頸、腰椎間盤突出及盤內(nèi)源性疼痛。等離子刀頭附近的工作溫度是40°～70°，避免了傳統(tǒng)電外科設(shè)備利用高溫工作所引起的熱損傷和局部組織反應(yīng)。等離子低溫消融的原理是組織大分子的肽鍵在具有高能的粒子作用下斷裂分解為小分子氣體（CO、CO₂、NO₂）。腰椎等離子消融成形術(shù)可治療中、輕度的椎間盤突出，盤內(nèi)源性疼痛（腰痛、腿痛、會陰痛、后支痛），穿刺針位置與其他椎間盤消融技術(shù)相同。最新的技術(shù)進(jìn)展是可彎曲的低溫等離子消融術(shù)用于頸椎和腰椎的疼痛治療。

椎間盤鉗摘電磁波消融治療系統(tǒng)是2006年在美國Anthony Yeung教授首創(chuàng)的選擇性椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一套減少了損傷的簡單實(shí)用的設(shè)備。可用于治療包容性椎間盤突出癥和疼痛性椎間盤破裂。其設(shè)計中更注重微創(chuàng)的3mm直徑的工作套管使醫(yī)師在x線透視下更易使用。局部注射消炎鎮(zhèn)痛液，糖皮質(zhì)激素和局麻藥，如非醋酸曲安奈德。中醫(yī)疼痛治療：探索中國式疼痛治療模式應(yīng)用

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科、推拿教研室主任劉長信——

中國式疼痛治療模式由劉長信教授首先提出，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代疼痛治療五階梯治療模式為基礎(chǔ)，探索出的更適合繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，更適應(yīng)中國國情的疼痛診療模式——整體觀、整體醫(yī)學(xué)發(fā)展到生物心理社會醫(yī)學(xué)。

以椎間孔鏡圍手術(shù)期中醫(yī)適宜技術(shù)輔助應(yīng)用為例，圍手術(shù)期定義為從確定手術(shù)治療時至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時間，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時間，科學(xué)有效的圍手術(shù)期干預(yù)可以提高手術(shù)療效、降低手術(shù)風(fēng)險。近年來椎間孔鏡圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)的研究逐漸成為熱點(diǎn)，對于接受該手術(shù)治療的患者，通過在圍手術(shù)期進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)具有重要意義。依據(jù)椎間孔鏡圍手術(shù)期不良事件的部分分析，術(shù)前主要是焦慮、麻醉意外；術(shù)中脊髓高壓癥、術(shù)中神經(jīng)根損傷、術(shù)中硬脊膜損傷、術(shù)中出血、術(shù)中神經(jīng)壓迫解決不徹底、術(shù)中突出髓核殘留；術(shù)后不良事件主要是血腫、髓核再發(fā)突出和感染。神經(jīng)根損傷主要有感覺異常、功能異常和情感異常。

以神經(jīng)根損傷術(shù)后常見并發(fā)癥日光燒灼綜合征為例，發(fā)生率為5%～15%，多在椎間隙狹窄時出現(xiàn)，提示神經(jīng)根輕度損傷。主要癥狀是支配區(qū)感覺遲鈍、障礙，術(shù)后殘留疼痛或燒灼樣神經(jīng)根痛等痛覺過敏癥狀。原因是術(shù)中對神經(jīng)根的騷擾、射頻電刀的過度使用，術(shù)后髓核殘留或髓核再發(fā)突出可能造成神經(jīng)根外膜的損害。再以神經(jīng)根嚴(yán)重?fù)p傷術(shù)后常見并發(fā)癥肌力減弱為例，主要癥狀是術(shù)后出現(xiàn)損傷神經(jīng)支配區(qū)的肌力減弱。主要有4個原因：術(shù)中反復(fù)牽拉、擠壓造成神經(jīng)根張力過大；神經(jīng)根變異包埋于纖維環(huán)，取髓核損傷神經(jīng)纖維；減壓時髓核鉗夾不慎導(dǎo)致神經(jīng)根被拖拽；硬膜囊損傷。前三個原因都是神經(jīng)根不完全斷裂合并外膜損傷。

劉長信教授提出“以筋帶骨”理論，探討中國式疼痛治療模式改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）疼痛癥狀的階梯化干預(yù)方案。椎間孔鏡圍手術(shù)期中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)的理論研究中，以中醫(yī)氣血理論作為圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)的理論基礎(chǔ)。這一理論認(rèn)為，切口必然破氣，切口也使出血成為必然，手術(shù)就意味著氣與血的損失或平衡紊亂，因此氣虛血瘀被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的病理機(jī)制，中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)方面應(yīng)注重“養(yǎng)氣血、護(hù)脾胃”的治療原則。

椎間孔鏡術(shù)后內(nèi)服方藥辯證運(yùn)用，主要是圍繞神經(jīng)根的修復(fù)展開的。術(shù)前兩周飲用八珍湯（通降為順）：熟地黃20g、黨參15g、白術(shù)15g、白茯苓15g、當(dāng)歸12g、川芎12g、白芍藥12g、甘草（灸）12g。術(shù)后2周內(nèi)飲用桃紅四物湯加減（活血化瘀、利水消腫）：生黃芪60g、熟地黃20g、紅花12g、水蛭12g、當(dāng)歸20g、青海風(fēng)藤（各）12g、土茯苓12g，川穹12g，赤白芍（各）10g，沒藥6g，蒼術(shù)12g，自然銅12g。術(shù)后兩周后獨(dú)活寄生湯加減（祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎）：生地黃60g、桑寄生20g、獨(dú)活20g，當(dāng)歸10g，川穹10g，細(xì)辛3g，防風(fēng)10g，秦艽20g，鹽杜仲12g，附子10g，肉桂12g，仙靈脾12g，巴戟天10g，知母10g，狗脊12g，生甘草10g。

椎間孔鏡圍手術(shù)期術(shù)后貼敷法：將當(dāng)歸、川芎、威靈仙、補(bǔ)骨脂、羌活、全蝎、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、制馬錢子、葛根、桂枝、白芥子、雞血藤等量研成細(xì)末配合生姜汁和陳醋，制成大小為5cm×5cm的藥貼。貼敷于關(guān)元俞。其穴位為第5腰椎棘突下旁開1.5寸。其下布有背闊肌、骶棘肌、髂腰韌帶、腰骶關(guān)節(jié)及第5腰神經(jīng)后支和腰最下動脈、靜脈后支，腰骶關(guān)節(jié)為腰部連接骨盆的部位。椎間孔鏡圍手術(shù)期術(shù)后竹罐療法如下，藥物主要有劉寄奴10g，蘇木10g，仙靈脾10g，紅花10g，仙茅10g，海風(fēng)藤10g，絡(luò)石藤10g，雞血藤10g，路路通10g，細(xì)辛10g，當(dāng)歸10g，制川烏10g，麻黃6g，桂枝10g，肉桂6g，防己10g。endprint